viernes, 28 de marzo de 2014

La contribución de la sociedad del riesgo a la insostenibilidad del sistema sanitario.



Que asistimos a un cambio social y cultural no pasa desapercibido: las estructuras, las relaciones, los productos y valores están modificándose a alta velocidad. Hemos dejado atrás la sociedad moderna para convertirnos en sociedad posmoderna, sociedad líquida, sociedad de consumo, sociedad global, sociedad de la información, sociedad del riesgo… 

Esta nueva manera de mirar al mundo, de ser y de hacer, ha condicionado una vez más un viraje del binomio salud-enfermedad. En esta sociedad del desapego, obsesionada con la inmediatez, narcisista y hedonista, incapaz de soportar sufrimiento y saturada de información gracias a una nueva revolución tecnológica, la salud es la capacidad de desarrollarse plenamente, de disfrutar y ser feliz. La enfermedad pasa a ser un fracaso en el desempeño de los objetivos sociales, la incapacidad para alcanzar la felicidad. La profesión médica obstaculiza el camino hacia la felicidad mediante los factores de riesgo: entidades clínicas biomédicas que impactan continuamente en una sociedad anhelante de gozar pero a la vez temerosa, ansiosa por evitar tal cantidad de males. Esto último ha condicionado la medicalización de la vida, creada y fomentada por el saber médico, apoyada por el poder político y aceptada rápidamente por la sociedad del riesgo en un intento desesperado por alcanzar la juventud eterna y salvarse de la quema. 

La sociedad posmoderna pretende ser autosuficiente, pero a la vez necesita que la guíen y asesoren con la actitud paternalista de los médicos tradicionales. Esta bifurcación de senderos la ha aprovechado la comunidad médica para continuar ejerciendo su poder, para seguir sintiéndose necesaria. Con esta estrategia de rentabilizar al máximo la asimetría de información salvaguardan su superioridad y defienden la bondad de su noble profesión. Así hemos ido caminando hacia la ineficiencia y la insostenibilidad interna del sistema: haciendo dependiente a la población de la solución biomédica para todos sus problemas. 

La atención sanitaria hospitalocéntrica es en gran parte responsable de la falta de eficiencia de nuestro Sistema Nacional de Salud, sin embargo sería hipócrita no reconocer que la Atención Primaria (AP) también ha caído en la medicalización, en la subespecialización y en la búsqueda de patología biomédica específica y aguda. El desempeño de la AP se ha convertido en atención "pseudohospitalaria" y altamente burocratizada. Los médicos de familia se convierten en secretarios del sistema sin capacidad de actuar de forma autónoma para ayudar a resolver los problemas del individuo posmoderno acostumbrado a tener todo aquello que un día se le brindó como necesario para su bienestar. Los factores de riesgo pasan a ser enfermedades crónicas (como tener niveles elevados de colesterol en sangre) que estresan aún más a la comunidad posmoderna. A esto ha contribuido el colectivo médico de AP sin cuestionarse nada, simplemente implementando las medidas que ya le venían dadas como dogmas. 

Con este pequeño texto quiero invitar a la reflexión y a la autocrítica. La sostenibilidad y los valores de nuestro sistema dependen de lo macro (gobierno y políticas adecuadas), de una meso-gestión eficiente y que fomente un desempeño de calidad basado en una AP racional, humana y longitudinal. Sin embargo no sirve que nos quejemos de "lo de arriba" cuando en el ámbito micro no hacemos nada por mejorar nuestro entorno. Quizá la solución está en la puerta, como decíamos en un post anterior, pero aquellos profesionales que estamos en la puerta debemos abandonar la medicalización, debemos comprometernos a implementar un verdadero modelo de atención centrado en el paciente y no en las enfermedades. Debemos recordar que no todos los problemas son biomédicos y que no todo se "cura" con una pastilla.  Uno de los principales generadores de riesgos y daños es el entorno sanitario, nos hemos olvidado de ésto y del primum non nocere, hemos pecado de imprudentes y soberbios. Por ello Juan Gervas propone como solución a este descalabro la “prevención cuaternaria”, esto es, una actitud prudente y moderada, tener buena formación científica y ser compasivos y piadosos con los pacientes. Evitando, disminuyendo y paliando el daño producido por las actividades sanitarias estamos contribuyendo a mejorar la salud de la población y a mantener nuestro sistema sanitario. 
¿A qué estamos esperando?


Patricia Ferre
@la_pafecu

martes, 25 de marzo de 2014

Sanitarios funcionarios o laborales: otra falacia del falso dilema

Fotografía propia. Cuesta del Observatorio. Granada.


Una de las discusiones que han copado los debates sobre gestión del sistema sanitario en los últimos años ha sido la relacionada con la titularidad de la gestión (pública o privada) de los centros sanitarios; más allá de los típicos conflictos entre lo público y lo privado y las reflexiones generales que se asocian a estos debates, en el caso de la sanidad hay una pregunta que subyace a este debate y que plantearon con claridad José Mª Abellán y Fernando I. Sánchez en su texto titulado "¿Por qué lo llaman gestión privada cuando quieren decir "desfuncionarización"?", publicado en el blog Nada Es Gratis hace un año; con independencia de que podamos estar más o menos de acuerdo con lo planteado en dicho texto, terminaban haciendo dos preguntas muy pertinentes:
¿por qué no avanzar en modelos de gestión directa (pública) que propicien un régimen regulatorio más flexible para el personal sanitario y la contratación de servicios, aprendiendo de las experiencias que han resultado ser más exitosas (los profesionales sanitarios parecen estar dispuestos a ello: aquí)? ¿Es necesario dar el salto a la gestión indirecta (privada y con ánimo de lucro) para explotar las ganancias que se derivan de un sistema de contratación y retributivo más favorecedor de la eficiencia, con los efectos distributivos que ello conlleva? ¿Por qué lo llaman gestión privada, cuando quieren decir “desfuncionarización”?
Generalmente, cuando se habla de las virtudes de la gestión privada de los profesionales sanitarios se hace desde una perspectiva basada en la comodidad del gestor para contratar, despedir e incentivar a sus trabajadores, planteándose un falso dilema entre la laboralización de los profesionales frente al funcionariado imposible de motivar y dirigir; en ese planteamiento se pierde un aspecto principal, mucho más importante que el de las comodidades de la dirección: la independencia profesional.

En el contexto sanitario que vivimos en nuestro país y que recientemente hemos vivido en Madrid, cabría preguntarse ¿habría sido posible la rebelión profesional -cristalizada en la llamada "Marea Blanca"- en un sistema con los profesionales sanitarios contratados como personal laboral -no estatutario-? ¿Es el "funcionariado" -en el caso de sanidad son estatutarios, no funcionarios- la mejor manera de asegurar que siga existiendo un grupo de contrapoder profesional que amortigüe los vaivenes políticos y obligue al consenso?

El valor de esa independencia ha de hacerse presente en los debates públicos pero también en las acciones profesionales de los funcionarios/estatutarios, ejerciéndola con firmeza ante situaciones de manifiesta injusticia como la exclusión del sistema sanitario de los inmigrantes indocumentados, por ejemplo.

¿Quiere esto decir que no hay que hacer ningún tipo de reforma en la función pública? En absoluto. La situación actual de la gestión de trabajadores en el Sistema Nacional de Salud dibuja un panorama preocupante que no parece captar la atención merecida por parte de los directivos de los distintos sistemas autonómicos de salud. Tradicionalmente existía una secuencia según la cual un trabajador jóven, una vez completado su periodo formativo -con independencia, prácticamente, de su categoría profesional-, pasaba por una serie de contratos eventuales hasta conseguir una interinidad y, con tiempo y mediante oposiciones una plaza fija; dicha secuencia se ha roto, existiendo en la actualidad un grupo de estatutarios profesionalmente blindados, un grupo menguante de trabajadores jóvenes -o no tanto- en fase de precarización, y una bolsa creciente de -yaquerríanellosser- trabajadores que ni siquiera pueden acceder al sistema sanitario para trabajar. Este crack en la secuencia de formación, desarrollo y relevo de los profesionales hace que se pierdan los valores como la independencia profesional (la renovación mensual de cnotratos no anima a la rebeldía en muchos casos) y fomenta que los trabajadores que se encuentran en situación de unirse al sistema sanitario público vean con buenos ojos cualquier estrategia diferente de gestión, con la esperanza de encontrar un hueco ahí.

El sistema sanitario lleva años olvidándose de sus trabajadores: les contrata y les paga, pero las interacciones con ellos son mínimas; tal vez, como decía José Ramón Repullo en la mesa de debate celebrada el pasado viernes en la Escuela Nacional de Sanidad, sea necesario instaurar mecanismos de evaluación periódica (anual, bianual...) semejantes a los instaurados en otros países de nuestro entorno, como forma de que la consecución de una plaza fija no suponga un incentivo negativo para la formación continua y la buen práctica clínica; además, tomar las riendas de la formación y desarrollo profesional de los trabajadores sanitarios ayudaría a que el debate no fuera "funcionariado frente a gestión privada de profesionales", sino que caminaríamos hacia cómo conseguir tener un cuerpo de profesionales independientes a los que mantener motivados y actualizados para que prestaran la mejor asistencia a sus pacientes y sus comunidades.


sábado, 22 de marzo de 2014

Sustentabilidade e a fragmentação dos sistemas de saúde: alguns dispositivos para (re)composições



Um dos grandes entraves dos sistemas de saúde é a sua fragmentação que dificulta a coordenação e continuidade do cuidado. A maioria dos países com sistemas universais de saúde utiliza o modelo centrado na Atenção Primária (APS), tonando-se o centro da rede de atenção e responsável por coordenar as intervenções. No entanto, há uma difícil comunicação entre níveis (atenção primária, especializada e hospitalaria) tanto pelas barreiras nos canais de comunicação, como pela burocratização do sistema, conflitos entre níveis e profissionais, falta de vontade política e pouca credibilidade neste modelo. Outro grande obstáculo é a dificuldade de mudança de paradigma, que segue centrado no modelo bio médico - focado na doença, nos sintomas e na produção de sujeitos dependentes da assistência ao invés de fomentar a autonomia, a crítica e a rede de apoio social.

O sistema de saúde brasileiro se organiza, tradicionalmente, de forma verticalizada e hierarquizada, havendo uma transferência de responsabilidade (encaminhamentos) e não um compartilhamento e corresponsabilização do cuidado. Na tentativa de efetivar a mudança de paradigma e modelo, bem como de superar a fragmentação da atenção e a verticalização dos saberes e fazeres (gestão e atenção), propõe-se o arranjo organizacional de equipe de referência (ER) e apoio matricial (AM) objetivando uma maior integração e corresponsabilização do cuidado interdisciplinar. 
 
Função-Apoio

A função-apoio vem sendo discutida desde 1999 por Gastão Campos que a propõe como processo de democratização institucional e método para superar a racionalidade gerencial verticalizada, compartimentalizada e produtora de processo de trabalho fragmentado. Posteriormente, foi incorporada na Política Nacional de Humanização, em 2004 (HumanizaSUS). No âmbito gerencial, estes arranjos buscam consolidar uma cultura organizacional democrática e, no nível epistemológico, visa a articulação do conhecimento para valorizar a singularidade dos casos e possibilitar a integração e produção de saberes entre os diferentes profissionais da rede assistencial (entre níveis).

 

Apoio Matricial e Equipe de Referência

A equipe de referência (ER) é o conjunto de profissionais responsável por determinada população de um território, como na APS ou uma equipe que se responsabiliza pelos mesmos usuários cotidianamente em um Hospital. A ER estabelece um vínculo e a continuidade das ações em saúde. O apoio matricial (AM) tem como função apoiar a ER para a qualificação e construção da rede assistencial integrada.  Campos e Domitti definem AM e ER como arranjos organizacionais e metodológicos para a gestão do cuidado, objetivando expandir as possibilidades da clínica ampliada e integração das distintas especialidades e profissões para assegurar maior eficácia e eficiência das ações em saúde. Esta proposta reorganiza os organogramas dos serviços, deslocando o poder das profissões e corporações de especialistas, reforçando o poder da equipe interdisciplinar. Dessa forma, a unidade gestora passa a ser a ER transformando a lógica vertical das equipes especializadas, que passam a oferecer apoio técnico horizontal às equipes interdisciplinares de referência.

Esta metodologia fomenta a construção projetos terapêuticos integrados e articulados entre equipes (de referência e apoiadores) e entre setores. Discutem-se modalidades de interconsulta para operacionalizar o AM:

·        Atendimento conjunto: consulta, visita domiciliar, coordenar um grupo, realizar um procedimento - em conjunto com a ER;

·       Discussão de casos/formulação de projetos terapêuticos singulares.


Nas duas formas, preconiza-se a participação de membros de ambas equipes (ER e AM) para potencializar a troca e produção de saberes e práticas em ato, ao aprender fazendo e produzir aprendendo, oportunizando um processo de formação permanente dos trabalhadores e ampliando o olhar e a capacidade resolutiva da atenção. Há, também, a possibilidade de intervenções complementares especializadas dos apoiadores, quando necessário, com o princípio de que a ER continua como responsável pela condução dos casos.
Apoio Institucional

Outro dispositivo importante nos processos de mudança organizacional é o Apoio institucional. Trata-se de um dispositivo para ampliar a capacidade de reflexão, entendimento e análise de coletivos, na busca de fortalecê-los e qualificar suas intervenções e produção de saúde. Tem como objetivo principal fomentar e acompanhar processos de mudança nas organizações, ofertando suporte a estes movimentos. Utilizam-se conceitos e tecnologias advindas da análise institucional e da gestão. O apoio institucional tem como diretriz a democracia institucional e a autonomia dos sujeitos e ocupa um lugar entre a clínica e a política, no sentido da transversalidade das práticas e dos saberes no interior das organizações.

Entende-se a função do apoio como chave para a instauração de processos de mudança em grupos e organizações, pois o objeto de trabalho do apoiador é o processo de trabalho das equipes e como se organizam para produzir saúde, buscando novos modos de operar. Através destes dispositivos, é possível fomentar a sustentabilidade de sistemas de saúde integrados e articulados, com intervenções resolutivas, equitativas e acessíveis aos países e seus cidadãos. Finalizo com uma reflexão proporcionada pelo Gastão Wagner Campos sobre a necessidade de repensar o modelo de gestão.


https://www.youtube.com/watch?v=ZQJnb40bKEI

 
                                                                                                                               Liana Della Vecchia

 

jueves, 20 de marzo de 2014

Desinversión, reinversión y reasignación sanitaria ¿Es posible?

Tal y como decíamos en entradas anteriores, consideramos la sostenibilidad como sujeto político y por tanto, asumimos que las soluciones vienen de manos de decisiones políticas que mantengan la equidad y la solidaridad como elemento central y no utilicen los recortes como excusa para el cambio de modelo.
Por tanto, asumimos que esas decisiones deben caminar en pro de mejorar la eficiencia de nuestro sistema de salud sin perder los valores anteriomente citados.
Por todo esto, nos parece interesante introducir el concepto de "desinversión/reinversión  sanitaria" como instrumento para alcanzar la eficiencia y con ello, mejorar la sostenibilidad interna.

Desinversión, reasignación y reinversión
Según J. Repullo hablamos de "desinversión" para referirnos a un proceso activo de remover lo ineficaz para generar internamente recursos que se reasignen a otras acciones que añadan valor. Hablamos de un proceso activo por su carácter de política activa, consciente, deliberada y sistemática, en contraste con la lenta caída de las tecnologías a las que estamos acostumbrados.
Sin embargo hoy día el concepto de "desinversión" sigue causando rechazo, ya que muchos lo interpretan como un signo de recorte presupuestario. Por esto otros autores, como C, Campillo- Artero y E. Bernal prefieren denominar "reinversión" al desplazamiento de la inversión desde servicios con bajo valor clínico hacia áreas que maximizan los retornos de inversión en la asistencia sanitaria, expresados en mejora de la salud y la calidad de vida.
Por último, cuando hablemos de reasignación, estaremos nombrando la redistribución de recursos desde las actividades en las que se desinvertiría a otras en las que se reinvertiría.

¿En qué consiste desinvertir?
Hoy día en nuestro sistema de salud se calcula que entre un 20 y un 25% de los pacientes reciben un tratamiento innecesario o potencialmente perjudicial, mientras que un 30 o 40% se ve privado de intervenciones de probada eficacia. Así pues, el coste de oportunidad que estamos pagando con estas intervenciones ineficaces es muy alto.
Es evidente, por tanto que nuestro sistema necesita de un mecanismo que distribuya los recursos de manera más eficiente.
J. R. Repullo en su artículo en la Revista de Calidad Asistencial  propone un modelo para tomar decisiones en cuanto a desinvertir en lo que no añade valor y/o tiene además un coste considerable. Este modelo se explica en este sencillo gráfico:


Es importante señalar que este proceso de desinversión debe tener lugar en las tres esferas de la gestión. En la macrogestión. que correspondería a la política sanitaria en manos del gobierno; en la mesogestión, donde el poder se concentra en los gestores y en su capacidad de reasignación de recursos; y, por ultimo, en la microgestión, en la cual el clínico debe asignar recursos mediante sus decisiones diagnósticas y terapéuticas, realizadas en condiciones de incertidumbre.

¿Es posible la reinversión en nuestro país?

Sin embargo, este proceso hoy día sigue siendo muy complejo. En una sociedad donde la ciencia médica y  sigue teniendo un cierto poder, a través de lo que denominamos biopolítica, es difícil realizar una resinversión por varias razones:
  • A veces la toma de decisiones sobre la gestión de los recursos tienen más que ver con decisiones políticas encaminadas a conseguir votos que con la mejora de los resultados en salud
  • Las presiones de la industria (farmacéutica y tecnológica) ejercen una fuerza importante tanto en el ámbito micro como en el meso y macro. 
  • Vivimos en una sociedad medicalizada donde la salud se ha convertido en un bien de consumo que a su vez ejerce un control sobre la población. Esto produce que la desinversión provoqué un rechazo por parte de la ciudadanía o los/as profesionales.
Por tanto, la decisión sobre reinvertir o no se vuelve, otra vez, una más decisión política que técnica en la que la sostenibilidad se vuelve a presentar como un elemento posible y alcanzable sin necesidad de caer en una merma de la calidad de nuestro sistema ni en una pérdida de universalidad.


miércoles, 19 de marzo de 2014

Atención Primaria, sostenible vs creíble


Estamos acostumbrados a oir frases como: "yo si voy, voy al especialista, porque para que el de familia me maree, me quedo en casa" aunque esto suponga pagar por unos servicios privados, adelantando unos pasos que quizás no debiéramos adelantar, ¿cómo sabemos que no nos estamos equivocando?. Cuando uno tiene un problema de salud quiere que se solucione rápido y si es posible sin que ello suponga una gran pérdida económica, pero...como elijo a que especialista ir ¿? El médico de atención primaria es el que posee esa sabiduría tan útil, si es que hace falta, porque muchos de esos problemas pueden solucionarse en este nivel primario, sin derivaciones, haciendo que la calidad asistencial del paciente/usuario/cliente (ya no se como definirlo) sea infinitamente mejor.

Esta demostrado que si se hace uso del sistema de especialidades te harán más pruebas complementarias, muchas de ellas innecesarias y que la iatrogenia causada será mucho mayor. El problema es que se vende (empezando por los profesionales) que el ser especialista médico es mucho mejor "donde va a parar" a ser ESPECIALISTA de medicina de atención primaria, es decir médico de familia. Internet y la amplia gama de información disponible ha hecho que el usuario se sienta muy capaz ante la toma de decisiones sobre como gestionar su salud. Esto en cierta forma es bueno, porque atrás dejamos el paternalismo que se vendía antes y se abre paso a una nueva forma de entender la relación médico-paciente/usuario/cliente, pero como en todo, hay que tener mesura.

Si un sistema quiere ser sostenible es fundamental que la base este construida con especialistas en atención primaria. Como ya escribí haces unos días, el sistema en sí claro que puede ser sostenible, solo se tiene que recaudar lo legalmente recaudable para financiar la sanidad pública, pero otro punto fundamental es como distribuir estos recursos económicos para hacer sostenible un sistema con una carga de enfermedad cada vez mayor " aumento enfermedades crónicas" debido al cambio etario entre otros motivos.

Una atención primaria en la que confíe la gente debe estar centrada en la persona y no en la enfermedad, puesto que una de las carencias que tiene el sistema es la despersonalización y el sentimiento de sentirte un número más en una larga fila de procesos asistenciales. Si los profesionales de la medicina primaria acercan de una forma comprensible este modelo al ciudadano, cuando una persona tenga un problema, lo primero que pensará será "quién mejor que mi medico de familia para resolver mi problema". En este gráfico publicado en el informe sobre la salud en el mundo 2008 (OMS) podemos ver como una atención primaria centrada en la persona hace que la relación con el médico sea más duradera, y que la asistencia tenga una continuidad en el tiempo y no sea meramente episódica. El término médico de cabecera sería muy apropiado para definir esta idea que no es nueva, pero que está en el olvido.






Cuando los profesionales tienen la confianza de los ciudadanos en una comunidad, puede empezar a trabajarse la promoción y la prevención en salud, que no es que haga el sistema más barato, es más, posiblemente cuanto más prevención tengamos más caro nos saldrá a todos los ciudadanos el sistema, pero al final lo que nos interesa es aumentar la esperanza de vida con la calidad máxima posible. La salud es cara, por supuesto, pero que hay más importante que esto¿?.


En definitiva, la sostenibilidad es posible, y la atención primaria como puerta de entrada hace que esta sostenibilidad sea aún más real, el problema es la falta de credibilidad en muchas ocasiones, no siendo cumpla de nadie y de todos. Creo que un punto importante de mejora sería el aumento en el tiempo de visita y haría que la confianza entre el médico y el paciente aumentara dando paso a una credibilidad mayor, que haría disminuir las derivaciones o el uso de especialistas privados, mejorando la salud de la población.


Nuria López
@nunu_l

martes, 18 de marzo de 2014

Quizá la solución está en la puerta...



    Para que un sistema sanitario sea sostenible es esencial que exista el compromiso político de financiarlo de forma solidaria y de basarlo en la equidad. También es conveniente mejorar su desempeño desde el punto de vista de la provisión de servicios de calidad y coste-efectivos adaptados a las necesidades de la población. O al menos esta visión es la que queremos transmitir. La sostenibilidad financiera no es la única dimensión posible. La bondad en el desempeño no es otra cosa que procurar que los servicios vayan encaminados a mejorar la relación entre la cantidad y la calidad de vida ganada por la población (resultados en salud) y los recursos utilizados para ello. Es importante cuestionarse, tanto desde el ámbito macro como desde el ámbito micro, si los inputs invertidos realmente valen lo que cuestan, si lo que estamos haciendo se aproxima a lo que realmente podemos hacer, y si todo ello lo estamos distribuyendo del modo más equitativo posible. 

    La tendencia general es potenciar el nivel hospitalario y altamente especializado, pues se correlaciona erróneamente la calidad asistencial con la resolución de los problemas de salud mediante tecnología punta. Se asocia la atención a enfermedades concretas de alta complejidad biológica a excelencia profesional, cuando las necesidades de la población son de otra índole (aunque tampoco sean sencillas). Hay evidencias que apoyan la superioridad en eficiencia y en equidad de los sistemas sanitarios que se sustentan sobre una Atención Primaria (AP) fuerte, sin embargo esta perspectiva no está generalizada y la realidad es que la distribución de la salud es desigual en el mundo. Un modelo adecuado para solucionar esto sería un Sistema Nacional de Salud (SNS) centrado en una AP de calidad y con fundamento científico que actúe como puerta de entrada al sistema, que distribuya de forma equitativa y eficiente los recursos sanitarios, y que se ocupe de los problemas prevalentes de la comunidad en la que se encuentra integrada. La AP debe ser, además, la que coordine todo el proceso de salud de los individuos, la que los acompañe a lo largo de su vida y supervise su paso por los diferentes estratos del sistema. Para ello requiere de una colaboración efectiva y honesta de la atención hospitalaria y especializada, así como de profesionales bien formados que trabajen dentro de un equipo multidisciplinar (tantas disciplinas diferentes como sean necesarias en la comunidad) capaz de resolver problemas biológicos, psicológicos y sociales. Los valores fundamentales de la AP son la accesibilidad, la longitudinalidad, la coordinación y la integralidad. 

   Esta definición implica que la AP es la catalizadora de los intereses de los pueblos en cuestión de salud y por ello es imprescindible su participación en la planificación de las estrategias. De ahí la necesidad de que exista un pacto social acompañado de un buen gobierno para que este tipo de sistema fluya. El modelo se sustenta en la solidaridad de toda la sociedad y se orienta a la atención de los más necesitados. Es capaz de combatir la ley de cuidados inversos y actúa desde una perspectiva de justicia social. Hay mucho camino aún por recorrer y muchas fórmulas independientes de las instituciones que surgen desde la comunidad, pero para empezar debemos abrir la puerta, porque ahí, precisamente, puede estar la clave para reinventar nuestro sistema y conseguir verdaderos resultados en salud.


Patricia Ferre
@la_pafecu



miércoles, 12 de marzo de 2014

La sostenibilidad como sujeto político.

La sostenibilidad del sistema sanitario es un debate político disfrazado de tecnificación por postulantes a tecnócratas y aspirantes a proveedores de servicios públicos –desde el ámbito privado-. Comprender el proceso de tecnificación de este debate es fundamental para entender porqué el lenguaje se ha ido conformando hasta llegar a un punto en el que algunos conceptos, nucleares en la configuración de un sistema sanitario público, parecen haber quedado obsoletos -al menos dialécticamente hablando-; uno de estos términos es el de solidaridad. Un sistema sanitario público se fundamenta en una distribución solidaria de la carga fiscal, que permita hacer accesible a toda la población unos cuidados de calidad; la solidaridad es el valor que se encuentra en el centro del sistema sanitario como herramienta política anticíclica (ansía redistribuir en tiempos de bonanza económica y tamponar los efectos deletéreos de la crisis en tiempos de recesión). 
Antes de entrar en el área de lo técnico es necesario sentar unas bases generales de decisiones políticas sobre las que descansen las decisiones posteriores.
En el caso del sistema sanitario es conveniente recordar las palabras de Karl Marx en el 18 Brumario de Luis Bonaparte donde decía: “Hegel dice en alguna parte que todos los grandes hechos y personajes de la historia universal aparecen, como si dijéramos, dos veces. Pero se olvidó de agregar: una vez como tragedia y la otra como farsa.” El sistema sanitario español no volverá, tras las reformas de calado llevadas a cabo en los últimos años, a ser el que era, porque revirtiendo dichas decisiones seguramente consiguiéramos una versión caricaturizada de un sistema ya de por si imperfecto. Por ello es necesario pensar hacia qué modelo queremos caminar y cómo lo vamos a conseguir.
La tendencia del gasto sanitario en las próximas décadas probablemente seguirá siendo hacia el crecimiento; para poder manejar estas presiones de gasto es imprescindible que medidas como la reforma fiscal, el pacto social por la financiación o las mejoras en la gobernanza sienten las bases de otras reformas menores que caminen en la búsqueda de la eficiencia y el aumento de la productividad.Es importante ser conscientes de que simplemente con medidas encaminadas a buscar la eficiencia no se lograrán más que objetivos cortoplacistas que, siguiendo la ley de rendimientos decrecientes, serán cada vez más exiguos. 
En conclusión, ¿es un sistema sanitario público sostenible? Sí, pero para que lo sea es imprescindible acometer reformas de calado que se centren en la adquisición de recursos y en la calidad institucional como prioridades inmediatas.

martes, 11 de marzo de 2014

Sostenibilidad ¿Quién hace la puja más alta?


Yo lo veo así: estamos ante una de las pujas más importantes de la historia, lo que hace falta es ver quien son los pujadores y que es lo que se vende. Bien es cierto que hay bastante parte de la población que esta al día en noticias de prensa y actualidad en general, pero ¿es eso suficiente?. La mayoría de la españoles están dormidos, anestesiados, paralizados ante los problemas, ante tal alud de información.

Desde que se inició esta última crisis en el 2008 han sido muchas la medidas tomadas por el gobierno, que sin mucho escándalo (sigilosas entre gritos) han conseguido ver la Luz (menos mal que no todas). De entre estas medidas se ha hecho sangre al sistema nacional de salud, y la hemorragia...bueno esperemos se detenga.
Se ha discutido mucho si el sistema es o no es sostenible, y ahora tenemos el gran dilema de si compramos o no la sostenibilidad del mismo. Los que tengan acceso a la información disponible y criterio para tamizarla lo tendrán mucho más fácil, que aquellos sin esta accesibilidad. Pues si, la sostenibilidad del sistema sanitario esta en venta, o mejor dicho, ha salido a subasta, y está claro quien va a comprarla y luego desmantelarla: el poder financiero.

La sostenibilidad del sistema sanitario es por un lado económica (cuanto se quiere gastar un país en su sistema de sanidad público) y por otro lado es fiscal (que parte de la riqueza de un país se usa en sanidad). En España se destina un 9,6% del PIB a sanidad, este porcentaje está en la media de los países de la OCDE y mucho más bajo que en países como EEUU donde se destina casi el 18% teniendo una esperanza de vida casi 4 años por debajo de la española. Entonces...¿por qué se dice que el sistema tal como está no es sostenible? Se ha demostrado que los sistemas privados de salud son mucho más costosos que los públicos y no por ello más eficientes, por tanto si cuestan más dinero alguien se llevará el diferencial, y por eso mismo los pujadores tienen claro que este es un pastel grande del que muchos quieren comer.

Un sistema sanitario puede ser económicamente sostenible y fiscalmente insostenible, como nos enseño el otro día en una clase del máster en salud pública y gestión sanitaria en la EASP J.J.Martín Martín. El sistema español lleva unos años reduciendo el gasto sanitario público, reducción en gran parte gracias al despido/jubilación de miles de trabajadores, sin que sean sustituidos con nuevos contratos. Además los presupuestos son menores, disponiendo de menos recursos.

Los mecanismos de la sostenibilidad fiscal son:

  • Incremento de los recursos fiscales (el dinero que el estado aporta para la sanidad)
  • Racionalizar las prestaciones tanto en cantidad como en calidad
  • Racionalizar la cobertura de dichas prestaciones
  • Incrementar la eficiencia del sistema

Tenemos que tener en cuenta que la recaudación de impuestos para el pago de la sanidad (al igual que otros servicios públicos) se ve afectada por el fraude fiscal (enorme en España), y en nuestro territorio el compromiso de las empresas con el estado es muy bajo. Todos sabemos de noticias sobre evasión de impuestos, paraísos fiscales y cuentas en B...por lo tanto la solución es sencilla: el sistema SI es sostenible, pero la falta de transparencia y el abuso fiscal hace que NO lo sea.Casi todas las empresas del IBEX 35 tienen vinculación patrimonial con empresas domiciliadas en paraísos fiscales.

Por lo tanto, tenemos dos circunstancias que hacen que la sostenibilidad se tambalee: por un lado si se privatiza la sanidad muchas empresas se verán beneficiadas al aumentar sus ventas (esto como casi todo es al fin y al cabo un negocio) y por otro lado la falta de ingresos en las arcas del estado debido al fraude fiscal del sistema financiero hace que no haya suficientes recursos económicos para sufragar los gastos de esta sanidad pública, haciendo necesaria la venta a empresas privadas. Es un circulo muy vicioso y muy bonito para muchos, donde ya se sabe de antemano con casi total seguridad quien se llevará la sostenibilidad a su colección privada.



Nuria López
@nunu_l

Modelos de Atenção insustentáveis: a cronificação dos modos de viver



Na última década, tem se falado muito na transição epidemiológica e incremento das doenças crônicas na população mundial, emergindo a necessidade de mudança de modelo de atenção, pois os atuais centram-se nas condições agudas. Cabe questionar o que estamos produzimos com os modelos de atenção e o que mesmo queremos? O paradigma predominante continua sendo o centrado na doença e nos saberes bio-médicos. Produz-se a cronificação dos modos de viver e a medicalização da sociedade, colocando os indivíduos no lugar de eternos dependentes dos serviços sanitários. O indivíduo deixa de ser uma pessoa e torna-se um “crônico” e assim passa a ser chamada e visto pelo sistema sanitário. Tanto que o modelo é para os “crônicos” e não para as pessoas com condições crônicas. E parece não haver outras possibilidades para (con)viver com a nova condição de saúde. Trata-se não de negar sua existência, mas de, ao invés de restringir sua terapêutica medicalizante e focada no diagnóstico, de ampliar o olhar para a pessoa dentro do seu contexto de vida e demais elementos pertencentes ao processo. Estimula-se mais a medicalização que a mudança de hábitos de vida ou caso se incentive este, é no sentido “obrigatório”, rígido e restrito. Não são tomados em conta os elementos estressantes, momento de vida e os aspectos sociais, na maioria dos casos. E logo as respostas são: “ele não adere ao tratamento”. Por que será?

 Há uma maior implicação com os aspectos clínicos diagnósticos que com os demais processos da vida. Os modelos atuais de atenção tal e como estão estruturados não têm demonstrado eficácia na atenção às condições crônicas. No entanto, a criação de novos modelos mantém o paradigma dominante, planejado dentro de um sistema fragmentado. A diferença das propostas é a criação de espaços específicos para os chamados “crônicos”, como foi o caso da saúde mental, que mais segmenta e fragmenta que integra as pessoas à sociedade. Enquanto não houver uma mudança de paradigma real, cujo foco de intervenção seja a pessoa dentro do seu contexto, valores e cultura e não a doença, a criação de diferentes modelos tende a continuar fracassando.

A cronificação criada pelo próprio sistema de saúde coloca a pessoa como dependente dos serviços de saúde, retira sua autonomia e possibilidade de escolha, colocando-a em um lugar de não saber cuidar de si. Como se os profissionais de saúde detivessem o “saber” sobre o “outro”. É como se o modelo de cuidado ao imputar um rótulo diagnóstico tão verticalizado dissesse: você está condenado a esta prisão “eterna”  e necessitará tomar remédios para o resto de sua vida. Não que em alguns casos não seja necessário o uso de fármacos, mas as intervenções, em sua maioria, caminham nesta direção e não se investe em outras formas nas quais o sujeito pode recorrer a mudanças em estilos de vida, a aprender a (con)viver com a nova condição de saúde de forma a controlá-la e diminuir o seu impacto. As terapêuticas seguem um caminho da clínica restrita e não ampliada. E como queremos respostas diferentes se nos mantemos no mesmo paradigma?

Qual é o modelo de cuidado que mais usufrui da construção dediagnósticos e de terapêuticas condenatórias do ponto de vista da existência? Modelos médicos de cuidado altamente centrados em gastos no campo tecnológico independente da sua efetividade. Este modelo de crônicos criam sistemas quase impossíveis de serem sustentados. O modelo americano é um exemplo disso, apresenta altos gastos e baixa eficiência, sendo insustentável. E a tendência é que outros países adotem estratégias americanas, como a modificação do modelo inglês e importação do “management care” para a organização da rede básica inglesa, que incorpora conceitos do gerencialismo onde quanto mais uma equipe economizar, mais lucratividade terá. Será que queremos compartilhar este modelo?
  
Um dos grandes nós é como vamos articular o conhecimento à prática, repensar os paradigmas e cuidado em saúde, introduzir mecanismos de cogestão democrática, trabalhar com o conceito clínica ampliada e compartilhada e modificar a formação dos profissionais baseado no paradigma de saúde ampliada, pois quem opera os sistemas de saúde são sim as pessoas com tecnologias leves mais do que com tecnologias duras.

O objetivo do sistema de saúde deveria ser ampliar a capacidade dos cidadãos cuidarem de si mesmo, de saberem onde procurar auxílio quando necessário. Aumentar a autonomia independente da condição de saúde, diminuir a dependência dos usuários aos serviços e profissionais de saúde, assim como dos medicamentos.

A forma como se trabalha e se organiza o cuidado depende muito do modelo de atenção estabelecido, com qual paradigma se opera, qual o grau de autonomia (possibilidade de escolha) e de motivação dos trabalhadores e usuários, e como se dá sua implicação no processo de estabelecimento de projetos terapêuticos singulares. As estratégias de controle não tem demonstrado eficácia e por tanto, cabe à mudança de modelo e de paradigma. Não existe um modelo único e exemplar, os modelosestão aí para serem modificados, recriados e reinventados, de acordo com o que há de singular em cada contexto e cultura. E cabe sim sua constante avaliação para modificação. Aprender passa pela capacidade de escuta, observação e trocas. A clínica precisa ser reinventada, esgarçada, ampliada e compartilhada, baseada, sobretudo, na construção de vínculo e acompanhamento de vida e não somente de doenças.


                                                                                                               Liana Della Vecchia
                                                                                                                   @LianaDellaV

domingo, 9 de marzo de 2014

¿La bandera de lo sostenible sirve para todo?



Después analizar el Real Decreto Ley de 2012 en pro de la sostenibilidad de nuestro maltrecho sistema nacional de salud, y de llegar a la conclusión de que lo hace tambalearse aún más, sorprende ver como se intentan implantar normas regionales de dudosa honestidad (y que a veces rozan lo absurdo) para proteger la solvencia de su sistema sanitario. Buceando en las noticias publicadas en el último mes relacionadas con el tema, da la impresión de que en este terreno todo vale si se enarbola la bandera de lo sostenible, de la economía, de "con-esto-saldremos-de-la-crisis".



Renovar la tarjeta sanitaria contribuye al desarrollo sostenible del sistema, ¿lo sabías?.




En Cataluña se pretende implantar desde primeros de marzo una tasa para renovar la tarjeta sanitaria en caso de robo, pérdida o deterioro. Dicha renovación es gratis si está motivada por cuestiones técnicas. ¿Cuáles son? Si la administración se equivoca en el domicilio, el nombre o el sexo del "asegurado"... todo un chollo. En la Consejería y en el Catsalut han hecho cuentas y tienen previsto ahorrar con esta medida. Si el año pasado se renovaron 677.000 tarjetas y por 400.000 de ellas podría haberse cobrado la tasa (7 euros), la recaudación sería de 2,8 millones de euros. Dicho así parece mucho dinero, pero la realidad es que para mejorar la solvencia de un sistema sanitario no es suficiente. Si lo comparamos con el ahorro que supone la utilización de medicamentos genéricos en Estados Unidos esta cifra queda bastante deslucida: 217.000 millones de dólares en 2012 (158.660 millones de euros). 

Pensemos en el ahorro proporcional que supondría para nuestro sistema si hiciéramos como los estadounidenses. No deberíamos copiar muchas más cosas sobre su manera de gestionar el sector salud, es cierto, aunque en este campo debemos reconocerles el mérito. Como bien narraba Vicente Baos en su bitácora, ya en 2011 su porcentaje de uso de genéricos era el 78% del total de recetas que se emitían en el país. Esta cifra se prevé en aumento gracias a que su política del medicamento contempla que los genéricos sustituyan a la marca comercial una vez expira su patente. Un 80% de las prescripciones de ese medicamento deberán ser de su genérico en los 6 meses siguientes al fin de la patente. Sin embargo en nuestro país continuamos utilizando los genéricos en porcentajes ridículos en comparación con el resto de Europa (por si a alguien le apetecen ejemplos más cercanos a nuestro contexto): un 36% de uso en España frente al 60% de media europea. Una cifra irrisoria que parece ir en descenso, ¿por qué?. 

Nuestro gobierno no establece normas que fomenten lo verdaderamente útil para hacer sostenible al sistema y se centra en medidas absurdas y que comprometen la equidad. Siete euros por renovar la tarjeta sanitaria no parecen muchos, pero puede ser algo prohibitivo para una familia sustentada mediante una pensión mínima, que en ese momento debe elegir entre la tarjeta o la comida diaria. Si elige la comida se está quitando la atención sanitaria que le brinda la tarjeta obligatoria.


Seguimos caminando hacia estrategias equivocadas...

Necesitamos un gobierno comprometido con la eficiencia, con la calidad, la solidaridad y la equidad. Necesitamos más fórmulas justas dentro del cubo de la sostenibilidad, no necesitamos normas con afán recaudatorio. Hay otras estrategias perpetradas en el último mes como no reconocer a los profesionales no estatutarios el descanso tras las guardias con motivo de la crisis (Madrid), o introducir servicios fuera de cartera pública (como oftalmológicos u odontológicos) a "precios públicos" pero provistos por entidades privadas (nuevamente Cataluña). Afortunadamente la primera medida se ha llevado al Tribunal Constitucional (lee la noticia aquí). La reivindicación parece sólo orientada al agravio comparativo establecido entre funcionarios y personal laboral, pero la realidad es que un profesional obligado a trabajar sin descanso ofrece una atención de menor calidad y ello va en detrimento de la eficiencia y la equidad. La segunda está siendo estudiada (noticia aquí), pero parece un arma de doble filo disfrazada de "medida de apoyo social". No se establece qué servicios serán ni cuanto costarán. Volvemos a lo mismo de antes, una familia con escasos recursos no prioriza su gasto para servicios por los cuales tenga que pagar, ¿suena de algo la ley de cuidados inversos? A la Consejería de Salud catalana, y a Boi Ruíz, le suena a dinero líquido, igual que la medida de las tarjetas.

Patricia Ferre
@la_pafecu

jueves, 6 de marzo de 2014

Sostenibilidad vs equidad, ¿son realmente incompatibles?

Este fin de semana se han celebrado en Barcelona los Seminarios de Innovación permanente en Atención Primaria en Barcelona. Estos seminarios organizados por Juan Gervas y Mercedes Pérez tratan de llevar a debate cuestiones clave en el desarrollo clínico, organizativo y social del trabajo diario de los profesionales de Atención Primaria. En este caso el tema tratado ha sido "Innovación en mejoras de la equidad en la prstación de servicios clínicos"
Tras un fin de semana hablando y repensando la equidad, queríamos traer este debate al campo de la sostenibilidad.

¿Es sostenible un sistema orientado hacia la equidad?
El debate sobre si es sostenible un sistema que priorice la equidad como valor fundamental se ha mantenido candente desde que empezó la crisis. Así pues, la imposibilidad de una sostenibilidad financiera ha sido la excusa para recortes que han tenido como consecuencia la disminución de la cobertura y la apertura a un proceso de progresiva privatización de nuestros servicios sanitarios.
Sin embargo, el debate de la sostenibilidad no va a ser un debate puramente económico sino que entran en juego los valores de los sistemas sanitarios y de las políticas de salud.
Según el Principio 3º de la Declaración de Río en 1992, la sostenibilidad se define como "aquella característica o estado según el cual pueden satisfacerse las necesidades de la población actual y local sin comprometerse la capacidad de generaciones futuras o de poblaciones de otras regiones de satisfacer sus necesidades". Se establecieron tres dimensiones dentro del concepto de sostenibilidad que interactuaban entre si.  


Si equiparamos este concepto de sostenibilidad de desarrollo, a la sostenibilidad de un sistema sanitario, encontramos que esta sostenibilidad financiera tendrá que confluir con una sostenibilidad social y una ecológica

¿De qué depende la sostenibilidad del sistema?
La viabilidad de los sistemas sanitarios no depende solamente de la suficiencia de  recursos económicos sino de su capacidad efectiva de contribuir a la mejora de la  salud de la población, proporcionar seguridad y favorecer la cohesión social en el entorno dado. De esta manera no basta con incidir en el gasto sino que un sistema sanitario debe contener una dimensión moral en la que hacerlo humano y justo.
Un sistema de salud no orientado a la equidad no va sino a aumentar las desigualdades en salud ya existentes, obteniendo así peores resultados en salud que jamás se sufragaran con un aumento del gasto. Según la OCDE en su Informe "Panorama de la Sanidad 2013", las políticas de recorte que está sufriendo Europa en sus sistemas sanitarios están incidiendo en la salud de la población negativamente
Añadamos esta dimensión ética al concepto de sostenibilidad y convirtamos la equidad en salud en un modo de hacer justicia social. Citando a  Amarthya Sen,

" Ninguna concepción de la justicia social que acepte la necesidad de una distribución equitativa y de una formación eficiente de las posibilidades humanas y en las oportunidades de las personas para alcanzar una vida sana, sin enfermedades y sufrimientos evitables ni mortalidad prematura. La equidad en la realización y distribución de la salud queda así incorporada y formando una parte más amplio de la justicia"
Por tanto, decir hoy día que la sostenibilidad es contraria a la equidad, es decir, que un sistema sanitario sostenible es incompatible con la justicia. Por tanto, cambiemos de punto de mira y miremos más allá. Utilicemos la viabilidad financiera como medio para conseguir el fin. Un fin que nos lleve a un sistema más justo y equitativo, un fin que camine hacia la justicia social.

Por último, seguir aclarando concepto y dejaros con un vídeo de una entrevista a Juan Gervas de manos de Salvador Casado hablando de equidad horizontal y vertical en Atención Primaria.


Vicky López
@vickyloru