¿Son los incentivos realmente motivadores? Su eficiencia en la Gestión Sanitaria

Definimos incentivo como aquello que se le ofrece a una persona, grupo o sector para elevar la producción y mejorar los rendimientos. El pago de incentivos financieros en sanidad está aumentando en una buena parte de los países europeos. Sin embargo, tal y como muestra la revisión Cochrane sobre incentivos en Atención Primaria ,no hay evidencia sobre su efecto positivo en la calidad o en la eficiencia del sistema. Los programas de pagos por objetivos, pago por desempeño y pago por rendimiento se ha extendido en todo el mundo. Pero, ¿son realmente eficaces?
Desde la teoría económica clásica el marco teórico frecuentemente adoptado es la Teoría de la Agencia, en ella la organización sanitaria diseña un contrato de incentivos para inducir un comportamiento óptimo del profesional sanitario. De lo que se deduce que el coste (esfuerzo) de la tarea dependerá de la probabilidad de obtener respuesta. De esta manera, la economía clásica convierte al hombre se comporta como un ser racional, como una máquina, en la que las emociones, expectativas, experiencias, etc poco tienen que ver en sus decisiones. Por tanto, el hombre toma decisiones ateniéndose únicamente a una lógica mercantilista donde el dinero sería su única recompensa.
Sin embargo, todo esto ignora lo que realmente empuja la conducta del individuo: sus deseos, pulsiones, pasiones, sentimientos... El hombre se convierte en un "homus economicus"

Dimensión ética de los incentivos
Desde siempre me había planteado el componente ético de los incentivos. La verdad es que nunca llegué a entender muy bien porque dar un suplemento económico por cumplir ciertos objetivos que en caso de estar bien formulados formarían parte de mi trabajo como profesional sanitario. Es fácil, por tanto, deducir que todo esto del complemento de productividad me parecía algo muy útil para la administración por dos cosas::
1. Consigue que el trabajador se alinee con sus objetivos (sean estos de la naturaleza que sean)
2. Consigue que esos objetivos se conviertan en una falsa meta colectiva, haciendo que el resto del grupo presione para conseguirlos a cualquier costo.
Pero realmente esto va más allá. Una de las características del ser humano es poder transformar la naturaleza emitiendo así diferentes repuestas al mundo. Esto se hace atendiendo a unos valores. Sin embargo, si reducimos el valor de las cosas al precio, despreciamos el resto de valores dándole prioridad absoluta al valor económico. Se pierde el principio de la libertad de elección y del poder de decisión de la conducta humana. Se pierde el principio de la ética en la toma de decisiones.
Si las reglas no son mercantiles, los seres humanos pueden tomar decisiones basadas en sus valores, su compromiso, su vocación, etc... Sin embargo cuando ubicas a las personas en reglas de mercado, el esfuerzo irá en función de estas reglas. Se impone la lógica monetaria y esto es muy difícil de revertir. Por tanto, los incentivos estarían monetarizando conductas que sin ellos podrían deberse a motivaciones más fuertes y comprometidas que la puramente económica.

Cuando la economía va más allá
Más allá de esta teoría mecanicista de la conducta humana y de la toma de decisiones racional, encontramos el desarrollo de otras teorías que reivindican la existencia de otros factores en la toma de decisiones en la incertidumbre. Así nace la "Behaviour Economic". En ella, se estudian los factores que determinan la conducta del ser humano y como afectan estos a los precios de mercado, beneficios y asignación de recursos.
Uno de los problemas que presenta la teoría de la agencia, es que en ella el esfuerzo (coste) de la tarea depende de la probabilidad de respuesta esperada. Sin embargo, no tiene en cuenta la probabilidad de obtener respuesta sin esfuerzo. Es decir, no contempla la posibilidad de conseguir estos incentivos de manera deshonesta. Para ello nos fundamentamos en la teoría de Dan Ariely sobre el "Fudge Factor" en la cual las personas nos movemos en un equilibrio entre dos fuerzas: una que nos hace cometer deshonestidades y otra que nos frena porque no nos permitimos o considerarnos unas personas moralmente correctas.

Además de esto, el investigador Dan Ariely con su experimentos en la India demostró que los incentivos económicos son motivadores efectivos solo cunado se otorgan por realizar tareas operativas o mecánicas. Sin embargo, cuando la tarea requiere del uso de habilidades cognitivas o creatividad, mientras mayor es el incentivo económico peor desempeño se obtiene. 

Por tanto, como organización sanitaria deberíamos plantearnos si los incentivos son realmente efectivos en tareas que implican decisiones en un entorno de alta incertidumbre y que implican una alta dosis de componente humano y de ética profesional.

La motivación y los incentivos
Terminamos el post introduciendo del concepto de "Flow" de Mihály Csikszentmilhalyi, como el estado en el que se experimenta una inmersión absoluta en una tarea en la que se manifiesta un gran placer a la vez que una sensación de realización.
El reto de toda organización sanitaria debe ser conseguir que sus profesionales alcancen este estado. Y esto no podrá ser conseguido mediante incentivos económicos. La pregunta es: ¿seremos capaces de alcanzarlo con otros métodos de motivación o seguiremos anclados en la teoría clásica de incentivos? lo que si es seguro es que el camino esta en conseguir una mayor posibilidad de desarrollo personal de los profesionales y una mayor satisfacción tanto personal como profesional en su trabajo. Mientras tanto, tan solo conseguiremos resultados en pequeños objetivos a corto plazo en unos profesionales desmotivados y sin ilusión.

Vicky López 

@vickyloru  

5 preguntas (y respuestas) sobre la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.

0. El contexto.

Hace unos días se publicó en Agenda Pública un artículo titulado "Reforma fiscal y seguros sanitarios privados: ampliando desigualdades", a raíz de la medida que previsiblemente se verá incluida en la reforma fiscal que próximamente aprobará el Gobierno, posibilitando la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.

1. ¿De qué hablamos cuando hablamos de desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Esta medida consistiría en que aquellas personas que, a nivel individual, tengan contratado un seguro sanitario privado, pudieran desgravarse en la declaración de la renta una cantidad aún por determinar (probablemente un 15% de su importe, según experiencias anteriores).

2. ¿Qué se busca con esta medida y qué se ha demostrado que se consiga con ella?

La justificación de esta medida reside en la afirmación de que las personas que tienen un seguro sanitario privado ahorran dinero a la sanidad pública al utilizar los servicios sanitarios privados en vez de los públicos. Esta afirmación, lejos de haberse demostrado como cierta, se ha convertido en un dogma de fe entre los defensores de la integración de la sanidad privada en el sistema nacional de salud, apareciendo de forma recurrente en los debates sin que haya ningún estudio -real, no propagandístico- que lo avale.

Además, como muestra el estudio "How does private finance affect public health care systems? Marshaling the evidence from OECD nations", en aquellos países en los que coexisten sistemas de financiación pública y privada, el sistema público tiene más posibilidades de salir perjudicado que reforzado/beneficiado. Esto, conjuntamente con los datos que señalan que un mayor porcentaje de financiación sanitaria pública (como parte de la financiación sanitaria total) se relaciona con mejores resultados en salud, hace que no haya pruebas para afirmar que la desgravación de los seguros sanitarios privados vaya a traer beneficios a los resultados en salud de la población o al sistema sanitario público.

Otra de las suposiciones sobre las que descansa la defensa de esta medida es que los servicios sanitarios prestados en la sanidad privada lo serían igualmente en la pública si el usuario no dispusiera de un seguro privado; sin embargo esto dista mucho de ser cierto; existen pruebas que indican que la sanidad privada es más medicalizadora (más pruebas, más controles, más consultas,...) sin que eso suponga una mejora en la salud de los pacientes. Es decir, los servicios sanitarios privados y públicos no se rigen por una lógica clínica superponible, sino que responden a incentivos distintos que modulan la intensidad de los servicios prestados; dicha intensidad es mayor en los servicios privados sin que ello suponga mejores resultados en salud, aunque sí un mayor gasto.

3. ¿Existe o ha existido algo parecido en nuestro país?

Sí. Antes del año 1999 existía una deducción fiscal del 15% del importe de los seguros sanitarios privados; en dicho año se eliminó dicha desgravación -argumentando, en parte, abusos y perversión de la norma-, instaurándose una bonificación en el impuesto de sociedades a aquellos empresarios que contrataran seguros sanitarios colectivos para sus empleados.

Lo previsible es que el gobierno mantenga esta bonificación sobre los seguros colectivos y añada -recupere- la desgravación sobre los seguros individuales. Esta última medida ya la han ido poniendo en práctica en los últimos años algunas comunidades autónomas en sus tramos autonómicos del IRPF (Aragón, Baleares y Cantabria).

4. ¿Quiénes son los beneficiados y quiénes los perjudicados con esta medida?

Obviamente, los beneficiados de esta medida son: 1) Las personas que se puedan permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado y 2) Las aseguradoras, que esperan obtener un incremento en la contratación de pólizas de seguros.

Las aseguradoras sanitarias privadas han visto cómo el número de asegurados privados ha disminuido tras marcar un máximo en el año 2010; esta medida parece ser la forma que tiene el gobierno de rescatar a estas aseguradoras y ejercer de contrapeso frente a los ciclos económicos a los que se ven expuestas.

¿Los perjudicados? Es una medida profundamente regresiva, de una forma doble; por un lado porque favorece fiscalmente a las personas que se pueden permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado, por otro lado porque las personas de nivel socioeconómico más bajo son las que acumulan mayor carga de enfermedad; de esta forma podemos afirmar que es una medida que discrimina a los más pobres, que a su vez son los que mayor carga de enfermedad suelen llevar asociada.

Además, el otro gran perjudicado es el sistema público de salud. En el trabajo metodológicamente más correcto llevado a cabo en nuestro país sobre este tema ("Changes in the demand for private medical insurance following shift tax incentives") se afirmaba que reintroducir esta desgravación fiscal en Cataluña (con un importe del 15%) supondría una pérdida de ingresos fiscales superior al teórico aumento del gasto público que se derivaría de su no reintroducción.

5. Resumiendo, ¿qué supondría la introducción de la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Copiando un párrafo del texto publicado en eldiario.es:

En los seguros privados se producen dos fenómenos que no ocurren en el aseguramiento público: la selección adversa –el individuo maneja información sobre su situación clínica que el asegurador desconoce y utiliza dicha información en su favor- y la selección de riesgos –el asegurador no cubre, o lo hace a un precio muy elevado, a aquellas personas con alta carga de enfermedad y que, previsiblemente, supondrán una carga económica para la empresa aseguradora- (Ibern P. 1999). Conocer la interacción de estos factores, así como los incentivos que actúan en las relaciones médico-paciente-empresa aseguradora, es clave para prever los efectos de promover y fomentar el doble aseguramiento sanitario.

La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Terminamos con una cita de un artículo de Vicente Ortún, que resume a la perfección nuestra postura al respecto de este tema:

“La desgravación fiscal del seguro voluntario de salud resulta difícil de sostener en la medida que existe un seguro obligatorio financiado públicamente, que la disminución del coste público que supone tener un seguro duplicado no es contrastable, y que además la desgravación distorsiona las decisiones individuales e introduce inequidad porque no todos tendrán acceso.”

La enseñanza como vehículo para la sostenibilidad

Qué difícil es salir de la zona de confort, sí, esa en la que cada uno está tan agustito, pero que grandes satisfacciones trae consigo. El problema comienza cuando se sale del caparazón, cuando estás parcialmente formado. Esto es lo que año tras año ocurre con los residentes de primer año en especialidades médicas, los cuales se enfrentan a una audiencia que no perdona fallos. Estos residentes que, blanditos cual algodón, se encuentran de repente atendiendo urgencias, en muchas ocasiones sin la supervisión de un adjunto y no siempre fáciles de resolver. 

La enseñanza de la medicina en España está anticuada y no ha sabido reciclarse. Estamos tan orgullosos de que siga siendo una de las únicas carreras universitarias que aún tiene una duración de 6 años que no nos damos cuenta de que esto no es normal, que no estamos adaptados y que solo se entorpece el proceso de formación óptimo de los futuros profesiones. Pero claro, ¿cómo se van a disminuir algunas asignaturas, o transformar, si muchos de los docentes que las imparten tienen la misma edad que las piedras que forman la misma facultad? ¿ Cuántos de los responsables de algunas materias llevan años alejados de la medicina activa?.

La sostenibilidad del sistema sanitario público empieza por la enseñanza, pero desde hace años la formación práctica tiene poca importancia debido a la baja repercusión en la calificación final, lo que la lleva a un evidente segundo plano, tanto por docentes como por estudiantes. Todos sabemos la cantidad de veces que estas horas lectivas no se cumplen, y la culpa está en la desmotivación de los alumnos y de los profesionales. Si has estudiado medicina, la frase "¿a dónde irán a parar las fichas de médica y quirúrgica?" no te dejará indiferente. Esa es la percepción del alumnado del cual he sido parte, y por ese tiempo no te paras a pensar que esas horas dedicadas al hospital serán fundamentales a la hora de la elección de plaza o en el paso por la puerta de urgencias del primer año. En esos momentos es cuando se habría agradecido una mayor formación práctica, tanto para lograr una adecuada relación médico-enfermo como para la gestión de los recursos disponibles.

Deberíamos ampliar nuestra enseñanza en medicina basada en la evidencia con una carga práctica mucho mayor, y salir del aula abarrotada donde un experto del tema te hable durante 6 horas seguidas.

De esta forma cuando te enfrentases a un enfermo con un problema real y no teórico se tengan más herramientas y, sobre todo, soltura para resolverlo. En muchos hospitales de Andalucía los residentes de primer año tienen toda la carga de la urgencias. Sí, sí, me diréis que hay adjuntos que están al cargo, pero la realidad es que son muchas las veces que el R1 (residente de primer año) se siente solo y tiene que tomar decisiones importantes valiéndose de un "background" que tiembla. 

El problema no está solo en esta falta de preparación, donde la frase "no pasan más cosas porque Dios no quiere" también es muy oída, sino en el aumento del gasto que genera ese no saber hacer. Es normal que si un residente no dispone de una seguridad teórica recurra a la seguridad que aportan las pruebas complementarias. Se estima que un paciente supone un gasto en urgencias entre 100-150 euros, pero esta cifra se dispara si son necesarias más pruebas complementarias. Esta tendencia se ve asentada cuando el residente observa que el adjunto responsable pide más pruebas de las indicadas por los protocolos, por sentirse indefenso o simplemente por no querer discutir con el paciente, que ha leído en tuotromedico.com o tubebeytu.com como se cura lo que ellos tienen.

Con todo esto, deberíamos replantearnos por un lado el tipo de enseñanza que se imparte, la cual está anticuada y no responde a las necesidades actuales de la medicina en el siglo XXI y, por otro, el cambio necesario en la jerarquía de responsabilidad de los residentes en formación en los hospitales en el ámbito de las urgencias. ¿Sería más eficiente que las urgencias fueran atendidas por residentes más mayores, o con una plantilla de médicos de urgencias más amplia? El sistema quizás aumentara un poquito en sostenibilidad, pero claro para eso hay que salir de la zona de confort donde tan agustito se está.

Nuria López

@nunu_l

São resolutivos e sustentáveis os modelos de atenção à saúde baseado no uso intensivo de tecnologias duras?

Uma das principais causas do incremento dos gastos em saúde e da insustentabilidade dos sistemas se deve à incorporação de novas tecnologias (duras), como medicamentos e aparelhos/máquinas. No entanto, cabe problematizar o que de fato produz saúde. Qual é a engrenagem principal do processo-saúde? Vivemos em uma sociedade em que cada vez mais se produz a medicalização, normatização e a protocolização da vida. Busca-se encaixar as experiências em parâmetros generalizáveis, minimizando o espaço da singularidade – o que se encaminha ao uso de medidas e soluções ‘rápidas’ e ‘instantâneas’, como o uso abusivo e desnecessário de fármacos, que muitas vezes são respostas passageiras à raiz do problema. 

 

 No âmbito da gestão sanitária, diversos autores criticam o “gerencialismo” aplicado a este campo, pois parte de estratégias de linha de produção: de ‘montagem’. Esta se transforma na gestão baseada em resultados, inspirada pelo setor industrial, no qual o elemento-base são os materiais, diferentemente da saúde, cujo objetivo principal é a melhoria da saúde da população e por tanto lida com pessoas e não com materiais ou máquinas. A forma de ‘produzir’ saúde implica considerar os aspectos subjetivos do encontro entre profissional e usuário, tornando-se relevante o vínculo e confiança estabelecidos. Estes podem ser considerados como os principais elementos da engrenagem que move o processo-saúde.

Singularidade e cogestão: dimensão micro do processo-saúde

Tanto o uso de técnicas e intervenções baseadas em evidências, como a utilização de protocolos, planejamento, indicadores e metas são importantes. No entanto, estas ferramentas não contemplam toda a complexidade de variáveis da produção do cuidado em saúde e a singularidade dos indivíduos, dos coletivos e dos fenômenos. A questão não é deixar de avaliar os resultados ou de estabelecer metas, mas de investir em modelos de gestão centrados na ideia de democracia institucional, de cogestão e de motivação, de construir indicadores em conjunto e articuladamente com os atores do processo, de uma gestão participativa, como no modelo de ‘colegiado de gestão’ – que tão pouco se aborda.

É de suma importância investir na dimensão micro do processo de saúde que inclui a relação entre profissionais e usuários: apostar na autonomia, corresponsabilidade, compreensão das singularidades, pois na ausência destes componentes, os serviços de saúde estão fadados a pouca resolubilidade ou até mesmo ao fracasso. Os sistemas de saúde carecem do investimento em tecnologias LEVES (relacionais) de cuidado e da educação permanente dos profissionais de saúde.

 

Caixa de ferramentas tecnológicas (duras-leves)

           Émerson Merhy postula que na relação profissional-usuário se utilizam ‘caixas de ferramentas tecnológicas’, compostas por saberes e seus desdobramentos materiais e imateriais, que fazem sentido de acordo com o lugar que ocupam nesse encontro e conforme as finalidades que almeja. Estas ferramentas são classificadas em três tipos de tecnologias e configuram-se distintos modelos de atenção à saúde dependendo de como estas se combinam:

·       Tecnologias duras: vinculada ao manuseio de aparelhos e equipamentos que possibilitam perscrutar, acessar dados físicos, exames laboratoriais e medicamentos utilizados nas intervenções terapêuticas. Esses processos consomem trabalho “morto” (das máquinas) e trabalho vivo de seus operadores.  

·       Tecnologias leve-duras: se referem aos saberes agrupados que direcionam o trabalho, constituindo-se por normas, protocolos e o conhecimento produzido nas diversas áreas do saber no âmbito clínico e epidemiológico. Apesar de terem o trabalho já capturado, possuem certo grau de abertura e flexibilidade de acordo com cada situação.

·        Tecnologias leves: correspondem às ferramentas que permitem a produção de relações envolvidas no encontro trabalhador-usuário mediante a escuta, o interesse, a construção de vínculos, de confiança; é a que possibilita mais precisamente captar a singularidade, o contexto, o universo cultural, os modos específicos de viver determinadas situações por parte do usuário, enriquecendo e ampliando o raciocínio clínico e os processos de cuidado. É neste âmbito que se produz o trabalho vivo-em-ato, que o usuário tem maiores possibilidades de interagir e ser escutado. 

 

 

Os sistemas de saúde centrados na Atenção Primária (AP) possuem menor densidade tecnológica dura e se configura com alta complexidade de ações no âmbito relacional (tecnologias leves). Estas possuem menor custo financeiro ao sistema e o é elemento fundamental do cuidado em saúde. No entanto, por que se investe tão pouco no âmbito micro da atenção em saúde? Por muito tempo a preocupação maior foi pela incorporação das tecnologias duras e leve-duras, que sem dúvida têm papel importante nos tratamentos. Porém, sem o uso adequado e eficaz de tecnologias relacionais (leves), corre-se o risco do uso não racional das tecnologias duras, repercutindo na medicalização e realização de exames desnecessários. Pior que isso, é o possível dano causado aos pacientes pelo uso equivocado destes aparatos e ferramentas. Por tanto, investir em tecnologias leves possibilita o conhecimento contextualizado e aprofundado das pessoas e situações em que vivem - o que seguramente abre caminho para a produção/promoção de saúde com melhores resultados e uso racional e não prejudicial dos recursos a um custo acessível e sustentável ao sistema de saúde.

 

 

 

 

 

                                                                                                     Liana Della Vecchia

La contribución de la sociedad del riesgo a la insostenibilidad del sistema sanitario.

Que asistimos a un cambio social y cultural no pasa desapercibido: las estructuras, las relaciones, los productos y valores están modificándose a alta velocidad. Hemos dejado atrás la sociedad moderna para convertirnos en sociedad posmoderna, sociedad líquida, sociedad de consumo, sociedad global, sociedad de la información, sociedad del riesgo… 

Esta nueva manera de mirar al mundo, de ser y de hacer, ha condicionado una vez más un viraje del binomio salud-enfermedad. En esta sociedad del desapego, obsesionada con la inmediatez, narcisista y hedonista, incapaz de soportar sufrimiento y saturada de información gracias a una nueva revolución tecnológica, la salud es la capacidad de desarrollarse plenamente, de disfrutar y ser feliz. La enfermedad pasa a ser un fracaso en el desempeño de los objetivos sociales, la incapacidad para alcanzar la felicidad. La profesión médica obstaculiza el camino hacia la felicidad mediante los factores de riesgo: entidades clínicas biomédicas que impactan continuamente en una sociedad anhelante de gozar pero a la vez temerosa, ansiosa por evitar tal cantidad de males. Esto último ha condicionado la medicalización de la vida, creada y fomentada por el saber médico, apoyada por el poder político y aceptada rápidamente por la sociedad del riesgo en un intento desesperado por alcanzar la juventud eterna y salvarse de la quema. 

La sociedad posmoderna pretende ser autosuficiente, pero a la vez necesita que la guíen y asesoren con la actitud paternalista de los médicos tradicionales. Esta bifurcación de senderos la ha aprovechado la comunidad médica para continuar ejerciendo su poder, para seguir sintiéndose necesaria. Con esta estrategia de rentabilizar al máximo la asimetría de información salvaguardan su superioridad y defienden la bondad de su noble profesión. Así hemos ido caminando hacia la ineficiencia y la insostenibilidad interna del sistema: haciendo dependiente a la población de la solución biomédica para todos sus problemas. 

La atención sanitaria hospitalocéntrica es en gran parte responsable de la falta de eficiencia de nuestro Sistema Nacional de Salud, sin embargo sería hipócrita no reconocer que la Atención Primaria (AP) también ha caído en la medicalización, en la subespecialización y en la búsqueda de patología biomédica específica y aguda. El desempeño de la AP se ha convertido en atención "pseudohospitalaria" y altamente burocratizada. Los médicos de familia se convierten en secretarios del sistema sin capacidad de actuar de forma autónoma para ayudar a resolver los problemas del individuo posmoderno acostumbrado a tener todo aquello que un día se le brindó como necesario para su bienestar. Los factores de riesgo pasan a ser enfermedades crónicas (como tener niveles elevados de colesterol en sangre) que estresan aún más a la comunidad posmoderna. A esto ha contribuido el colectivo médico de AP sin cuestionarse nada, simplemente implementando las medidas que ya le venían dadas como dogmas. 

Con este pequeño texto quiero invitar a la reflexión y a la autocrítica. La sostenibilidad y los valores de nuestro sistema dependen de lo macro (gobierno y políticas adecuadas), de una meso-gestión eficiente y que fomente un desempeño de calidad basado en una AP racional, humana y longitudinal. Sin embargo no sirve que nos quejemos de "lo de arriba" cuando en el ámbito micro no hacemos nada por mejorar nuestro entorno. Quizá la solución está en la puerta, como decíamos en un post anterior, pero aquellos profesionales que estamos en la puerta debemos abandonar la medicalización, debemos comprometernos a implementar un verdadero modelo de atención centrado en el paciente y no en las enfermedades. Debemos recordar que no todos los problemas son biomédicos y que no todo se "cura" con una pastilla.  Uno de los principales generadores de riesgos y daños es el entorno sanitario, nos hemos olvidado de ésto y del primum non nocere, hemos pecado de imprudentes y soberbios. Por ello Juan Gervas propone como solución a este descalabro la “prevención cuaternaria”, esto es, una actitud prudente y moderada, tener buena formación científica y ser compasivos y piadosos con los pacientes. Evitando, disminuyendo y paliando el daño producido por las actividades sanitarias estamos contribuyendo a mejorar la salud de la población y a mantener nuestro sistema sanitario. 

¿A qué estamos esperando?

Patricia Ferre

@la_pafecu

Sanitarios funcionarios o laborales: otra falacia del falso dilema

Fotografía propia. Cuesta del Observatorio. Granada.

Una de las discusiones que han copado los debates sobre gestión del sistema sanitario en los últimos años ha sido la relacionada con la titularidad de la gestión (pública o privada) de los centros sanitarios; más allá de los típicos conflictos entre lo público y lo privado y las reflexiones generales que se asocian a estos debates, en el caso de la sanidad hay una pregunta que subyace a este debate y que plantearon con claridad José Mª Abellán y Fernando I. Sánchez en su texto titulado "¿Por qué lo llaman gestión privada cuando quieren decir "desfuncionarización"?", publicado en el blog Nada Es Gratis hace un año; con independencia de que podamos estar más o menos de acuerdo con lo planteado en dicho texto, terminaban haciendo dos preguntas muy pertinentes:

¿por qué no avanzar en modelos de gestión directa (pública) que propicien un régimen regulatorio más flexible para el personal sanitario y la contratación de servicios, aprendiendo de las experiencias que han resultado ser más exitosas (los profesionales sanitarios parecen estar dispuestos a ello: aquí)? ¿Es necesario dar el salto a la gestión indirecta (privada y con ánimo de lucro) para explotar las ganancias que se derivan de un sistema de contratación y retributivo más favorecedor de la eficiencia, con los efectos distributivos que ello conlleva? ¿Por qué lo llaman gestión privada, cuando quieren decir “desfuncionarización”?

Generalmente, cuando se habla de las virtudes de la gestión privada de los profesionales sanitarios se hace desde una perspectiva basada en la comodidad del gestor para contratar, despedir e incentivar a sus trabajadores, planteándose un falso dilema entre la laboralización de los profesionales frente al funcionariado imposible de motivar y dirigir; en ese planteamiento se pierde un aspecto principal, mucho más importante que el de las comodidades de la dirección: la independencia profesional.

En el contexto sanitario que vivimos en nuestro país y que recientemente hemos vivido en Madrid, cabría preguntarse ¿habría sido posible la rebelión profesional -cristalizada en la llamada "Marea Blanca"- en un sistema con los profesionales sanitarios contratados como personal laboral -no estatutario-? ¿Es el "funcionariado" -en el caso de sanidad son estatutarios, no funcionarios- la mejor manera de asegurar que siga existiendo un grupo de contrapoder profesional que amortigüe los vaivenes políticos y obligue al consenso?

El valor de esa independencia ha de hacerse presente en los debates públicos pero también en las acciones profesionales de los funcionarios/estatutarios, ejerciéndola con firmeza ante situaciones de manifiesta injusticia como la exclusión del sistema sanitario de los inmigrantes indocumentados, por ejemplo.

¿Quiere esto decir que no hay que hacer ningún tipo de reforma en la función pública? En absoluto. La situación actual de la gestión de trabajadores en el Sistema Nacional de Salud dibuja un panorama preocupante que no parece captar la atención merecida por parte de los directivos de los distintos sistemas autonómicos de salud. Tradicionalmente existía una secuencia según la cual un trabajador jóven, una vez completado su periodo formativo -con independencia, prácticamente, de su categoría profesional-, pasaba por una serie de contratos eventuales hasta conseguir una interinidad y, con tiempo y mediante oposiciones una plaza fija; dicha secuencia se ha roto, existiendo en la actualidad un grupo de estatutarios profesionalmente blindados, un grupo menguante de trabajadores jóvenes -o no tanto- en fase de precarización, y una bolsa creciente de -yaquerríanellosser- trabajadores que ni siquiera pueden acceder al sistema sanitario para trabajar. Este crack en la secuencia de formación, desarrollo y relevo de los profesionales hace que se pierdan los valores como la independencia profesional (la renovación mensual de cnotratos no anima a la rebeldía en muchos casos) y fomenta que los trabajadores que se encuentran en situación de unirse al sistema sanitario público vean con buenos ojos cualquier estrategia diferente de gestión, con la esperanza de encontrar un hueco ahí.

El sistema sanitario lleva años olvidándose de sus trabajadores: les contrata y les paga, pero las interacciones con ellos son mínimas; tal vez, como decía José Ramón Repullo en la mesa de debate celebrada el pasado viernes en la Escuela Nacional de Sanidad, sea necesario instaurar mecanismos de evaluación periódica (anual, bianual...) semejantes a los instaurados en otros países de nuestro entorno, como forma de que la consecución de una plaza fija no suponga un incentivo negativo para la formación continua y la buen práctica clínica; además, tomar las riendas de la formación y desarrollo profesional de los trabajadores sanitarios ayudaría a que el debate no fuera "funcionariado frente a gestión privada de profesionales", sino que caminaríamos hacia cómo conseguir tener un cuerpo de profesionales independientes a los que mantener motivados y actualizados para que prestaran la mejor asistencia a sus pacientes y sus comunidades.

Sustentabilidade e a fragmentação dos sistemas de saúde: alguns dispositivos para (re)composições

Um dos grandes entraves dos sistemas de saúde é a sua fragmentação que dificulta a coordenação e continuidade do cuidado. A maioria dos países com sistemas universais de saúde utiliza o modelo centrado na Atenção Primária (APS), tonando-se o centro da rede de atenção e responsável por coordenar as intervenções. No entanto, há uma difícil comunicação entre níveis (atenção primária, especializada e hospitalaria) tanto pelas barreiras nos canais de comunicação, como pela burocratização do sistema, conflitos entre níveis e profissionais, falta de vontade política e pouca credibilidade neste modelo. Outro grande obstáculo é a dificuldade de mudança de paradigma, que segue centrado no modelo bio médico - focado na doença, nos sintomas e na produção de sujeitos dependentes da assistência ao invés de fomentar a autonomia, a crítica e a rede de apoio social.

O sistema de saúde brasileiro se organiza, tradicionalmente, de forma verticalizada e hierarquizada, havendo uma transferência de responsabilidade (encaminhamentos) e não um compartilhamento e corresponsabilização do cuidado. Na tentativa de efetivar a mudança de paradigma e modelo, bem como de superar a fragmentação da atenção e a verticalização dos saberes e fazeres (gestão e atenção), propõe-se o arranjo organizacional de equipe de referência (ER) e apoio matricial (AM) objetivando uma maior integração e corresponsabilização do cuidado interdisciplinar. 

 
Função-Apoio

A função-apoio vem sendo discutida desde 1999 por Gastão Campos que a propõe como processo de democratização institucional e método para superar a racionalidade gerencial verticalizada, compartimentalizada e produtora de processo de trabalho fragmentado. Posteriormente, foi incorporada na Política Nacional de Humanização, em 2004 (HumanizaSUS). No âmbito gerencial, estes arranjos buscam consolidar uma cultura organizacional democrática e, no nível epistemológico, visa a articulação do conhecimento para valorizar a singularidade dos casos e possibilitar a integração e produção de saberes entre os diferentes profissionais da rede assistencial (entre níveis).

 

Apoio Matricial e Equipe de Referência

A equipe de referência (ER) é o conjunto de profissionais responsável por determinada população de um território, como na APS ou uma equipe que se responsabiliza pelos mesmos usuários cotidianamente em um Hospital. A ER estabelece um vínculo e a continuidade das ações em saúde. O apoio matricial (AM) tem como função apoiar a ER para a qualificação e construção da rede assistencial integrada.  Campos e Domitti definem AM e ER como arranjos organizacionais e metodológicos para a gestão do cuidado, objetivando expandir as possibilidades da clínica ampliada e integração das distintas especialidades e profissões para assegurar maior eficácia e eficiência das ações em saúde. Esta proposta reorganiza os organogramas dos serviços, deslocando o poder das profissões e corporações de especialistas, reforçando o poder da equipe interdisciplinar. Dessa forma, a unidade gestora passa a ser a ER transformando a lógica vertical das equipes especializadas, que passam a oferecer apoio técnico horizontal às equipes interdisciplinares de referência.

Esta metodologia fomenta a construção projetos terapêuticos integrados e articulados entre equipes (de referência e apoiadores) e entre setores. Discutem-se modalidades de interconsulta para operacionalizar o AM:

·        Atendimento conjunto: consulta, visita domiciliar, coordenar um grupo, realizar um procedimento - em conjunto com a ER;

·       Discussão de casos/formulação de projetos terapêuticos singulares.

Nas duas formas, preconiza-se a participação de membros de ambas equipes (ER e AM) para potencializar a troca e produção de saberes e práticas em ato, ao aprender fazendo e produzir aprendendo, oportunizando um processo de formação permanente dos trabalhadores e ampliando o olhar e a capacidade resolutiva da atenção. Há, também, a possibilidade de intervenções complementares especializadas dos apoiadores, quando necessário, com o princípio de que a ER continua como responsável pela condução dos casos.

Apoio Institucional

Outro dispositivo importante nos processos de mudança organizacional é o Apoio institucional. Trata-se de um dispositivo para ampliar a capacidade de reflexão, entendimento e análise de coletivos, na busca de fortalecê-los e qualificar suas intervenções e produção de saúde. Tem como objetivo principal fomentar e acompanhar processos de mudança nas organizações, ofertando suporte a estes movimentos. Utilizam-se conceitos e tecnologias advindas da análise institucional e da gestão. O apoio institucional tem como diretriz a democracia institucional e a autonomia dos sujeitos e ocupa um lugar entre a clínica e a política, no sentido da transversalidade das práticas e dos saberes no interior das organizações.

Entende-se a função do apoio como chave para a instauração de processos de mudança em grupos e organizações, pois o objeto de trabalho do apoiador é o processo de trabalho das equipes e como se organizam para produzir saúde, buscando novos modos de operar. Através destes dispositivos, é possível fomentar a sustentabilidade de sistemas de saúde integrados e articulados, com intervenções resolutivas, equitativas e acessíveis aos países e seus cidadãos. Finalizo com uma reflexão proporcionada pelo Gastão Wagner Campos sobre a necessidade de repensar o modelo de gestão.

                                                                                                                                Liana Della Vecchia

 

Desinversión, reinversión y reasignación sanitaria ¿Es posible?

Tal y como decíamos en entradas anteriores, consideramos la sostenibilidad como sujeto político y por tanto, asumimos que las soluciones vienen de manos de decisiones políticas que mantengan la equidad y la solidaridad como elemento central y no utilicen los recortes como excusa para el cambio de modelo.
Por tanto, asumimos que esas decisiones deben caminar en pro de mejorar la eficiencia de nuestro sistema de salud sin perder los valores anteriomente citados.
Por todo esto, nos parece interesante introducir el concepto de "desinversión/reinversión  sanitaria" como instrumento para alcanzar la eficiencia y con ello, mejorar la sostenibilidad interna.

Desinversión, reasignación y reinversión
Según J. Repullo hablamos de "desinversión" para referirnos a un proceso activo de remover lo ineficaz para generar internamente recursos que se reasignen a otras acciones que añadan valor. Hablamos de un proceso activo por su carácter de política activa, consciente, deliberada y sistemática, en contraste con la lenta caída de las tecnologías a las que estamos acostumbrados.
Sin embargo hoy día el concepto de "desinversión" sigue causando rechazo, ya que muchos lo interpretan como un signo de recorte presupuestario. Por esto otros autores, como C, Campillo- Artero y E. Bernal prefieren denominar "reinversión" al desplazamiento de la inversión desde servicios con bajo valor clínico hacia áreas que maximizan los retornos de inversión en la asistencia sanitaria, expresados en mejora de la salud y la calidad de vida.
Por último, cuando hablemos de reasignación, estaremos nombrando la redistribución de recursos desde las actividades en las que se desinvertiría a otras en las que se reinvertiría.

¿En qué consiste desinvertir?
Hoy día en nuestro sistema de salud se calcula que entre un 20 y un 25% de los pacientes reciben un tratamiento innecesario o potencialmente perjudicial, mientras que un 30 o 40% se ve privado de intervenciones de probada eficacia. Así pues, el coste de oportunidad que estamos pagando con estas intervenciones ineficaces es muy alto.
Es evidente, por tanto que nuestro sistema necesita de un mecanismo que distribuya los recursos de manera más eficiente.

J. R. Repullo en su artículo en la Revista de Calidad Asistencial  propone un modelo para tomar decisiones en cuanto a desinvertir en lo que no añade valor y/o tiene además un coste considerable. Este modelo se explica en este sencillo gráfico:

Es importante señalar que este proceso de desinversión debe tener lugar en las tres esferas de la gestión. En la macrogestión. que correspondería a la política sanitaria en manos del gobierno; en la mesogestión, donde el poder se concentra en los gestores y en su capacidad de reasignación de recursos; y, por ultimo, en la microgestión, en la cual el clínico debe asignar recursos mediante sus decisiones diagnósticas y terapéuticas, realizadas en condiciones de incertidumbre.

¿Es posible la reinversión en nuestro país?

Sin embargo, este proceso hoy día sigue siendo muy complejo. En una sociedad donde la ciencia médica y  sigue teniendo un cierto poder, a través de lo que denominamos biopolítica, es difícil realizar una resinversión por varias razones:

• A veces la toma de decisiones sobre la gestión de los recursos tienen más que ver con decisiones políticas encaminadas a conseguir votos que con la mejora de los resultados en salud
• Las presiones de la industria (farmacéutica y tecnológica) ejercen una fuerza importante tanto en el ámbito micro como en el meso y macro. 
• Vivimos en una sociedad medicalizada donde la salud se ha convertido en un bien de consumo que a su vez ejerce un control sobre la población. Esto produce que la desinversión provoqué un rechazo por parte de la ciudadanía o los/as profesionales.

Por tanto, la decisión sobre reinvertir o no se vuelve, otra vez, una más decisión política que técnica en la que la sostenibilidad se vuelve a presentar como un elemento posible y alcanzable sin necesidad de caer en una merma de la calidad de nuestro sistema ni en una pérdida de universalidad.

Atención Primaria, sostenible vs creíble

Estamos acostumbrados a oir frases como: "yo si voy, voy al especialista, porque para que el de familia me maree, me quedo en casa" aunque esto suponga pagar por unos servicios privados, adelantando unos pasos que quizás no debiéramos adelantar, ¿cómo sabemos que no nos estamos equivocando?. Cuando uno tiene un problema de salud quiere que se solucione rápido y si es posible sin que ello suponga una gran pérdida económica, pero...como elijo a que especialista ir ¿? El médico de atención primaria es el que posee esa sabiduría tan útil, si es que hace falta, porque muchos de esos problemas pueden solucionarse en este nivel primario, sin derivaciones, haciendo que la calidad asistencial del paciente/usuario/cliente (ya no se como definirlo) sea infinitamente mejor.

Esta demostrado que si se hace uso del sistema de especialidades te harán más pruebas complementarias, muchas de ellas innecesarias y que la iatrogenia causada será mucho mayor. El problema es que se vende (empezando por los profesionales) que el ser especialista médico es mucho mejor "donde va a parar" a ser ESPECIALISTA de medicina de atención primaria, es decir médico de familia. Internet y la amplia gama de información disponible ha hecho que el usuario se sienta muy capaz ante la toma de decisiones sobre como gestionar su salud. Esto en cierta forma es bueno, porque atrás dejamos el paternalismo que se vendía antes y se abre paso a una nueva forma de entender la relación médico-paciente/usuario/cliente, pero como en todo, hay que tener mesura.

Si un sistema quiere ser sostenible es fundamental que la base este construida con especialistas en atención primaria. Como ya escribí haces unos días, el sistema en sí claro que puede ser sostenible, solo se tiene que recaudar lo legalmente recaudable para financiar la sanidad pública, pero otro punto fundamental es como distribuir estos recursos económicos para hacer sostenible un sistema con una carga de enfermedad cada vez mayor " aumento enfermedades crónicas" debido al cambio etario entre otros motivos.

Una atención primaria en la que confíe la gente debe estar centrada en la persona y no en la enfermedad, puesto que una de las carencias que tiene el sistema es la despersonalización y el sentimiento de sentirte un número más en una larga fila de procesos asistenciales. Si los profesionales de la medicina primaria acercan de una forma comprensible este modelo al ciudadano, cuando una persona tenga un problema, lo primero que pensará será "quién mejor que mi medico de familia para resolver mi problema". En este gráfico publicado en el informe sobre la salud en el mundo 2008 (OMS) podemos ver como una atención primaria centrada en la persona hace que la relación con el médico sea más duradera, y que la asistencia tenga una continuidad en el tiempo y no sea meramente episódica. El término médico de cabecera sería muy apropiado para definir esta idea que no es nueva, pero que está en el olvido.

Cuando los profesionales tienen la confianza de los ciudadanos en una comunidad, puede empezar a trabajarse la promoción y la prevención en salud, que no es que haga el sistema más barato, es más, posiblemente cuanto más prevención tengamos más caro nos saldrá a todos los ciudadanos el sistema, pero al final lo que nos interesa es aumentar la esperanza de vida con la calidad máxima posible. La salud es cara, por supuesto, pero que hay más importante que esto¿?.


En definitiva, la sostenibilidad es posible, y la atención primaria como puerta de entrada hace que esta sostenibilidad sea aún más real, el problema es la falta de credibilidad en muchas ocasiones, no siendo cumpla de nadie y de todos. Creo que un punto importante de mejora sería el aumento en el tiempo de visita y haría que la confianza entre el médico y el paciente aumentara dando paso a una credibilidad mayor, que haría disminuir las derivaciones o el uso de especialistas privados, mejorando la salud de la población.

Nuria López

@nunu_l

Quizá la solución está en la puerta...

    Para que un sistema sanitario sea sostenible es esencial que exista el compromiso político de financiarlo de forma solidaria y de basarlo en la equidad. También es conveniente mejorar su desempeño desde el punto de vista de la provisión de servicios de calidad y coste-efectivos adaptados a las necesidades de la población. O al menos esta visión es la que queremos transmitir. La sostenibilidad financiera no es la única dimensión posible. La bondad en el desempeño no es otra cosa que procurar que los servicios vayan encaminados a mejorar la relación entre la cantidad y la calidad de vida ganada por la población (resultados en salud) y los recursos utilizados para ello. Es importante cuestionarse, tanto desde el ámbito macro como desde el ámbito micro, si los inputs invertidos realmente valen lo que cuestan, si lo que estamos haciendo se aproxima a lo que realmente podemos hacer, y si todo ello lo estamos distribuyendo del modo más equitativo posible. 

    La tendencia general es potenciar el nivel hospitalario y altamente especializado, pues se correlaciona erróneamente la calidad asistencial con la resolución de los problemas de salud mediante tecnología punta. Se asocia la atención a enfermedades concretas de alta complejidad biológica a excelencia profesional, cuando las necesidades de la población son de otra índole (aunque tampoco sean sencillas). Hay evidencias que apoyan la superioridad en eficiencia y en equidad de los sistemas sanitarios que se sustentan sobre una Atención Primaria (AP) fuerte, sin embargo esta perspectiva no está generalizada y la realidad es que la distribución de la salud es desigual en el mundo. Un modelo adecuado para solucionar esto sería un Sistema Nacional de Salud (SNS) centrado en una AP de calidad y con fundamento científico que actúe como puerta de entrada al sistema, que distribuya de forma equitativa y eficiente los recursos sanitarios, y que se ocupe de los problemas prevalentes de la comunidad en la que se encuentra integrada. La AP debe ser, además, la que coordine todo el proceso de salud de los individuos, la que los acompañe a lo largo de su vida y supervise su paso por los diferentes estratos del sistema. Para ello requiere de una colaboración efectiva y honesta de la atención hospitalaria y especializada, así como de profesionales bien formados que trabajen dentro de un equipo multidisciplinar (tantas disciplinas diferentes como sean necesarias en la comunidad) capaz de resolver problemas biológicos, psicológicos y sociales. Los valores fundamentales de la AP son la accesibilidad, la longitudinalidad, la coordinación y la integralidad. 

   Esta definición implica que la AP es la catalizadora de los intereses de los pueblos en cuestión de salud y por ello es imprescindible su participación en la planificación de las estrategias. De ahí la necesidad de que exista un pacto social acompañado de un buen gobierno para que este tipo de sistema fluya. El modelo se sustenta en la solidaridad de toda la sociedad y se orienta a la atención de los más necesitados. Es capaz de combatir la ley de cuidados inversos y actúa desde una perspectiva de justicia social. Hay mucho camino aún por recorrer y muchas fórmulas independientes de las instituciones que surgen desde la comunidad, pero para empezar debemos abrir la puerta, porque ahí, precisamente, puede estar la clave para reinventar nuestro sistema y conseguir verdaderos resultados en salud.

Patricia Ferre

@la_pafecu