La enseñanza como vehículo para la sostenibilidad

Qué difícil es salir de la zona de confort, sí, esa en la que cada uno está tan agustito, pero que grandes satisfacciones trae consigo. El problema comienza cuando se sale del caparazón, cuando estás parcialmente formado. Esto es lo que año tras año ocurre con los residentes de primer año en especialidades médicas, los cuales se enfrentan a una audiencia que no perdona fallos. Estos residentes que, blanditos cual algodón, se encuentran de repente atendiendo urgencias, en muchas ocasiones sin la supervisión de un adjunto y no siempre fáciles de resolver. 

La enseñanza de la medicina en España está anticuada y no ha sabido reciclarse. Estamos tan orgullosos de que siga siendo una de las únicas carreras universitarias que aún tiene una duración de 6 años que no nos damos cuenta de que esto no es normal, que no estamos adaptados y que solo se entorpece el proceso de formación óptimo de los futuros profesiones. Pero claro, ¿cómo se van a disminuir algunas asignaturas, o transformar, si muchos de los docentes que las imparten tienen la misma edad que las piedras que forman la misma facultad? ¿ Cuántos de los responsables de algunas materias llevan años alejados de la medicina activa?.

La sostenibilidad del sistema sanitario público empieza por la enseñanza, pero desde hace años la formación práctica tiene poca importancia debido a la baja repercusión en la calificación final, lo que la lleva a un evidente segundo plano, tanto por docentes como por estudiantes. Todos sabemos la cantidad de veces que estas horas lectivas no se cumplen, y la culpa está en la desmotivación de los alumnos y de los profesionales. Si has estudiado medicina, la frase "¿a dónde irán a parar las fichas de médica y quirúrgica?" no te dejará indiferente. Esa es la percepción del alumnado del cual he sido parte, y por ese tiempo no te paras a pensar que esas horas dedicadas al hospital serán fundamentales a la hora de la elección de plaza o en el paso por la puerta de urgencias del primer año. En esos momentos es cuando se habría agradecido una mayor formación práctica, tanto para lograr una adecuada relación médico-enfermo como para la gestión de los recursos disponibles.

Deberíamos ampliar nuestra enseñanza en medicina basada en la evidencia con una carga práctica mucho mayor, y salir del aula abarrotada donde un experto del tema te hable durante 6 horas seguidas.

De esta forma cuando te enfrentases a un enfermo con un problema real y no teórico se tengan más herramientas y, sobre todo, soltura para resolverlo. En muchos hospitales de Andalucía los residentes de primer año tienen toda la carga de la urgencias. Sí, sí, me diréis que hay adjuntos que están al cargo, pero la realidad es que son muchas las veces que el R1 (residente de primer año) se siente solo y tiene que tomar decisiones importantes valiéndose de un "background" que tiembla. 

El problema no está solo en esta falta de preparación, donde la frase "no pasan más cosas porque Dios no quiere" también es muy oída, sino en el aumento del gasto que genera ese no saber hacer. Es normal que si un residente no dispone de una seguridad teórica recurra a la seguridad que aportan las pruebas complementarias. Se estima que un paciente supone un gasto en urgencias entre 100-150 euros, pero esta cifra se dispara si son necesarias más pruebas complementarias. Esta tendencia se ve asentada cuando el residente observa que el adjunto responsable pide más pruebas de las indicadas por los protocolos, por sentirse indefenso o simplemente por no querer discutir con el paciente, que ha leído en tuotromedico.com o tubebeytu.com como se cura lo que ellos tienen.

Con todo esto, deberíamos replantearnos por un lado el tipo de enseñanza que se imparte, la cual está anticuada y no responde a las necesidades actuales de la medicina en el siglo XXI y, por otro, el cambio necesario en la jerarquía de responsabilidad de los residentes en formación en los hospitales en el ámbito de las urgencias. ¿Sería más eficiente que las urgencias fueran atendidas por residentes más mayores, o con una plantilla de médicos de urgencias más amplia? El sistema quizás aumentara un poquito en sostenibilidad, pero claro para eso hay que salir de la zona de confort donde tan agustito se está.

Nuria López

@nunu_l

La contribución de la sociedad del riesgo a la insostenibilidad del sistema sanitario.

Que asistimos a un cambio social y cultural no pasa desapercibido: las estructuras, las relaciones, los productos y valores están modificándose a alta velocidad. Hemos dejado atrás la sociedad moderna para convertirnos en sociedad posmoderna, sociedad líquida, sociedad de consumo, sociedad global, sociedad de la información, sociedad del riesgo… 

Esta nueva manera de mirar al mundo, de ser y de hacer, ha condicionado una vez más un viraje del binomio salud-enfermedad. En esta sociedad del desapego, obsesionada con la inmediatez, narcisista y hedonista, incapaz de soportar sufrimiento y saturada de información gracias a una nueva revolución tecnológica, la salud es la capacidad de desarrollarse plenamente, de disfrutar y ser feliz. La enfermedad pasa a ser un fracaso en el desempeño de los objetivos sociales, la incapacidad para alcanzar la felicidad. La profesión médica obstaculiza el camino hacia la felicidad mediante los factores de riesgo: entidades clínicas biomédicas que impactan continuamente en una sociedad anhelante de gozar pero a la vez temerosa, ansiosa por evitar tal cantidad de males. Esto último ha condicionado la medicalización de la vida, creada y fomentada por el saber médico, apoyada por el poder político y aceptada rápidamente por la sociedad del riesgo en un intento desesperado por alcanzar la juventud eterna y salvarse de la quema. 

La sociedad posmoderna pretende ser autosuficiente, pero a la vez necesita que la guíen y asesoren con la actitud paternalista de los médicos tradicionales. Esta bifurcación de senderos la ha aprovechado la comunidad médica para continuar ejerciendo su poder, para seguir sintiéndose necesaria. Con esta estrategia de rentabilizar al máximo la asimetría de información salvaguardan su superioridad y defienden la bondad de su noble profesión. Así hemos ido caminando hacia la ineficiencia y la insostenibilidad interna del sistema: haciendo dependiente a la población de la solución biomédica para todos sus problemas. 

La atención sanitaria hospitalocéntrica es en gran parte responsable de la falta de eficiencia de nuestro Sistema Nacional de Salud, sin embargo sería hipócrita no reconocer que la Atención Primaria (AP) también ha caído en la medicalización, en la subespecialización y en la búsqueda de patología biomédica específica y aguda. El desempeño de la AP se ha convertido en atención "pseudohospitalaria" y altamente burocratizada. Los médicos de familia se convierten en secretarios del sistema sin capacidad de actuar de forma autónoma para ayudar a resolver los problemas del individuo posmoderno acostumbrado a tener todo aquello que un día se le brindó como necesario para su bienestar. Los factores de riesgo pasan a ser enfermedades crónicas (como tener niveles elevados de colesterol en sangre) que estresan aún más a la comunidad posmoderna. A esto ha contribuido el colectivo médico de AP sin cuestionarse nada, simplemente implementando las medidas que ya le venían dadas como dogmas. 

Con este pequeño texto quiero invitar a la reflexión y a la autocrítica. La sostenibilidad y los valores de nuestro sistema dependen de lo macro (gobierno y políticas adecuadas), de una meso-gestión eficiente y que fomente un desempeño de calidad basado en una AP racional, humana y longitudinal. Sin embargo no sirve que nos quejemos de "lo de arriba" cuando en el ámbito micro no hacemos nada por mejorar nuestro entorno. Quizá la solución está en la puerta, como decíamos en un post anterior, pero aquellos profesionales que estamos en la puerta debemos abandonar la medicalización, debemos comprometernos a implementar un verdadero modelo de atención centrado en el paciente y no en las enfermedades. Debemos recordar que no todos los problemas son biomédicos y que no todo se "cura" con una pastilla.  Uno de los principales generadores de riesgos y daños es el entorno sanitario, nos hemos olvidado de ésto y del primum non nocere, hemos pecado de imprudentes y soberbios. Por ello Juan Gervas propone como solución a este descalabro la “prevención cuaternaria”, esto es, una actitud prudente y moderada, tener buena formación científica y ser compasivos y piadosos con los pacientes. Evitando, disminuyendo y paliando el daño producido por las actividades sanitarias estamos contribuyendo a mejorar la salud de la población y a mantener nuestro sistema sanitario. 

¿A qué estamos esperando?

Patricia Ferre

@la_pafecu

Atención Primaria, sostenible vs creíble

Estamos acostumbrados a oir frases como: "yo si voy, voy al especialista, porque para que el de familia me maree, me quedo en casa" aunque esto suponga pagar por unos servicios privados, adelantando unos pasos que quizás no debiéramos adelantar, ¿cómo sabemos que no nos estamos equivocando?. Cuando uno tiene un problema de salud quiere que se solucione rápido y si es posible sin que ello suponga una gran pérdida económica, pero...como elijo a que especialista ir ¿? El médico de atención primaria es el que posee esa sabiduría tan útil, si es que hace falta, porque muchos de esos problemas pueden solucionarse en este nivel primario, sin derivaciones, haciendo que la calidad asistencial del paciente/usuario/cliente (ya no se como definirlo) sea infinitamente mejor.

Esta demostrado que si se hace uso del sistema de especialidades te harán más pruebas complementarias, muchas de ellas innecesarias y que la iatrogenia causada será mucho mayor. El problema es que se vende (empezando por los profesionales) que el ser especialista médico es mucho mejor "donde va a parar" a ser ESPECIALISTA de medicina de atención primaria, es decir médico de familia. Internet y la amplia gama de información disponible ha hecho que el usuario se sienta muy capaz ante la toma de decisiones sobre como gestionar su salud. Esto en cierta forma es bueno, porque atrás dejamos el paternalismo que se vendía antes y se abre paso a una nueva forma de entender la relación médico-paciente/usuario/cliente, pero como en todo, hay que tener mesura.

Si un sistema quiere ser sostenible es fundamental que la base este construida con especialistas en atención primaria. Como ya escribí haces unos días, el sistema en sí claro que puede ser sostenible, solo se tiene que recaudar lo legalmente recaudable para financiar la sanidad pública, pero otro punto fundamental es como distribuir estos recursos económicos para hacer sostenible un sistema con una carga de enfermedad cada vez mayor " aumento enfermedades crónicas" debido al cambio etario entre otros motivos.

Una atención primaria en la que confíe la gente debe estar centrada en la persona y no en la enfermedad, puesto que una de las carencias que tiene el sistema es la despersonalización y el sentimiento de sentirte un número más en una larga fila de procesos asistenciales. Si los profesionales de la medicina primaria acercan de una forma comprensible este modelo al ciudadano, cuando una persona tenga un problema, lo primero que pensará será "quién mejor que mi medico de familia para resolver mi problema". En este gráfico publicado en el informe sobre la salud en el mundo 2008 (OMS) podemos ver como una atención primaria centrada en la persona hace que la relación con el médico sea más duradera, y que la asistencia tenga una continuidad en el tiempo y no sea meramente episódica. El término médico de cabecera sería muy apropiado para definir esta idea que no es nueva, pero que está en el olvido.

Cuando los profesionales tienen la confianza de los ciudadanos en una comunidad, puede empezar a trabajarse la promoción y la prevención en salud, que no es que haga el sistema más barato, es más, posiblemente cuanto más prevención tengamos más caro nos saldrá a todos los ciudadanos el sistema, pero al final lo que nos interesa es aumentar la esperanza de vida con la calidad máxima posible. La salud es cara, por supuesto, pero que hay más importante que esto¿?.


En definitiva, la sostenibilidad es posible, y la atención primaria como puerta de entrada hace que esta sostenibilidad sea aún más real, el problema es la falta de credibilidad en muchas ocasiones, no siendo cumpla de nadie y de todos. Creo que un punto importante de mejora sería el aumento en el tiempo de visita y haría que la confianza entre el médico y el paciente aumentara dando paso a una credibilidad mayor, que haría disminuir las derivaciones o el uso de especialistas privados, mejorando la salud de la población.

Nuria López

@nunu_l

Quizá la solución está en la puerta...

    Para que un sistema sanitario sea sostenible es esencial que exista el compromiso político de financiarlo de forma solidaria y de basarlo en la equidad. También es conveniente mejorar su desempeño desde el punto de vista de la provisión de servicios de calidad y coste-efectivos adaptados a las necesidades de la población. O al menos esta visión es la que queremos transmitir. La sostenibilidad financiera no es la única dimensión posible. La bondad en el desempeño no es otra cosa que procurar que los servicios vayan encaminados a mejorar la relación entre la cantidad y la calidad de vida ganada por la población (resultados en salud) y los recursos utilizados para ello. Es importante cuestionarse, tanto desde el ámbito macro como desde el ámbito micro, si los inputs invertidos realmente valen lo que cuestan, si lo que estamos haciendo se aproxima a lo que realmente podemos hacer, y si todo ello lo estamos distribuyendo del modo más equitativo posible. 

    La tendencia general es potenciar el nivel hospitalario y altamente especializado, pues se correlaciona erróneamente la calidad asistencial con la resolución de los problemas de salud mediante tecnología punta. Se asocia la atención a enfermedades concretas de alta complejidad biológica a excelencia profesional, cuando las necesidades de la población son de otra índole (aunque tampoco sean sencillas). Hay evidencias que apoyan la superioridad en eficiencia y en equidad de los sistemas sanitarios que se sustentan sobre una Atención Primaria (AP) fuerte, sin embargo esta perspectiva no está generalizada y la realidad es que la distribución de la salud es desigual en el mundo. Un modelo adecuado para solucionar esto sería un Sistema Nacional de Salud (SNS) centrado en una AP de calidad y con fundamento científico que actúe como puerta de entrada al sistema, que distribuya de forma equitativa y eficiente los recursos sanitarios, y que se ocupe de los problemas prevalentes de la comunidad en la que se encuentra integrada. La AP debe ser, además, la que coordine todo el proceso de salud de los individuos, la que los acompañe a lo largo de su vida y supervise su paso por los diferentes estratos del sistema. Para ello requiere de una colaboración efectiva y honesta de la atención hospitalaria y especializada, así como de profesionales bien formados que trabajen dentro de un equipo multidisciplinar (tantas disciplinas diferentes como sean necesarias en la comunidad) capaz de resolver problemas biológicos, psicológicos y sociales. Los valores fundamentales de la AP son la accesibilidad, la longitudinalidad, la coordinación y la integralidad. 

   Esta definición implica que la AP es la catalizadora de los intereses de los pueblos en cuestión de salud y por ello es imprescindible su participación en la planificación de las estrategias. De ahí la necesidad de que exista un pacto social acompañado de un buen gobierno para que este tipo de sistema fluya. El modelo se sustenta en la solidaridad de toda la sociedad y se orienta a la atención de los más necesitados. Es capaz de combatir la ley de cuidados inversos y actúa desde una perspectiva de justicia social. Hay mucho camino aún por recorrer y muchas fórmulas independientes de las instituciones que surgen desde la comunidad, pero para empezar debemos abrir la puerta, porque ahí, precisamente, puede estar la clave para reinventar nuestro sistema y conseguir verdaderos resultados en salud.

Patricia Ferre

@la_pafecu

La sostenibilidad como sujeto político.

La sostenibilidad del sistema sanitario es un debate político disfrazado de tecnificación por postulantes a tecnócratas y aspirantes a proveedores de servicios públicos –desde el ámbito privado-. Comprender el proceso de tecnificación de este debate es fundamental para entender porqué el lenguaje se ha ido conformando hasta llegar a un punto en el que algunos conceptos, nucleares en la configuración de un sistema sanitario público, parecen haber quedado obsoletos -al menos dialécticamente hablando-; uno de estos términos es el de solidaridad. Un sistema sanitario público se fundamenta en una distribución solidaria de la carga fiscal, que permita hacer accesible a toda la población unos cuidados de calidad; la solidaridad es el valor que se encuentra en el centro del sistema sanitario como herramienta política anticíclica (ansía redistribuir en tiempos de bonanza económica y tamponar los efectos deletéreos de la crisis en tiempos de recesión). 

Antes de entrar en el área de lo técnico es necesario sentar unas bases generales de decisiones políticas sobre las que descansen las decisiones posteriores.

En el caso del sistema sanitario es conveniente recordar las palabras de Karl Marx en el 18 Brumario de Luis Bonaparte donde decía: “Hegel dice en alguna parte que todos los grandes hechos y personajes de la historia universal aparecen, como si dijéramos, dos veces. Pero se olvidó de agregar: una vez como tragedia y la otra como farsa.” El sistema sanitario español no volverá, tras las reformas de calado llevadas a cabo en los últimos años, a ser el que era, porque revirtiendo dichas decisiones seguramente consiguiéramos una versión caricaturizada de un sistema ya de por si imperfecto. Por ello es necesario pensar hacia qué modelo queremos caminar y cómo lo vamos a conseguir.

La tendencia del gasto sanitario en las próximas décadas probablemente seguirá siendo hacia el crecimiento; para poder manejar estas presiones de gasto es imprescindible que medidas como la reforma fiscal, el pacto social por la financiación o las mejoras en la gobernanza sienten las bases de otras reformas menores que caminen en la búsqueda de la eficiencia y el aumento de la productividad.Es importante ser conscientes de que simplemente con medidas encaminadas a buscar la eficiencia no se lograrán más que objetivos cortoplacistas que, siguiendo la ley de rendimientos decrecientes, serán cada vez más exiguos. 

En conclusión, ¿es un sistema sanitario público sostenible? Sí, pero para que lo sea es imprescindible acometer reformas de calado que se centren en la adquisición de recursos y en la calidad institucional como prioridades inmediatas.

Sostenibilidad ¿Quién hace la puja más alta?

Yo lo veo así: estamos ante una de las pujas más importantes de la historia, lo que hace falta es ver quien son los pujadores y que es lo que se vende. Bien es cierto que hay bastante parte de la población que esta al día en noticias de prensa y actualidad en general, pero ¿es eso suficiente?. La mayoría de la españoles están dormidos, anestesiados, paralizados ante los problemas, ante tal alud de información.

Desde que se inició esta última crisis en el 2008 han sido muchas la medidas tomadas por el gobierno, que sin mucho escándalo (sigilosas entre gritos) han conseguido ver la Luz (menos mal que no todas). De entre estas medidas se ha hecho sangre al sistema nacional de salud, y la hemorragia...bueno esperemos se detenga.
Se ha discutido mucho si el sistema es o no es sostenible, y ahora tenemos el gran dilema de si compramos o no la sostenibilidad del mismo. Los que tengan acceso a la información disponible y criterio para tamizarla lo tendrán mucho más fácil, que aquellos sin esta accesibilidad. Pues si, la sostenibilidad del sistema sanitario esta en venta, o mejor dicho, ha salido a subasta, y está claro quien va a comprarla y luego desmantelarla: el poder financiero.

La sostenibilidad del sistema sanitario es por un lado económica (cuanto se quiere gastar un país en su sistema de sanidad público) y por otro lado es fiscal (que parte de la riqueza de un país se usa en sanidad). En España se destina un 9,6% del PIB a sanidad, este porcentaje está en la media de los países de la OCDE y mucho más bajo que en países como EEUU donde se destina casi el 18% teniendo una esperanza de vida casi 4 años por debajo de la española. Entonces...¿por qué se dice que el sistema tal como está no es sostenible? Se ha demostrado que los sistemas privados de salud son mucho más costosos que los públicos y no por ello más eficientes, por tanto si cuestan más dinero alguien se llevará el diferencial, y por eso mismo los pujadores tienen claro que este es un pastel grande del que muchos quieren comer.

Un sistema sanitario puede ser económicamente sostenible y fiscalmente insostenible, como nos enseño el otro día en una clase del máster en salud pública y gestión sanitaria en la EASP J.J.Martín Martín. El sistema español lleva unos años reduciendo el gasto sanitario público, reducción en gran parte gracias al despido/jubilación de miles de trabajadores, sin que sean sustituidos con nuevos contratos. Además los presupuestos son menores, disponiendo de menos recursos.

Los mecanismos de la sostenibilidad fiscal son:

• Incremento de los recursos fiscales (el dinero que el estado aporta para la sanidad)
• Racionalizar las prestaciones tanto en cantidad como en calidad
• Racionalizar la cobertura de dichas prestaciones
• Incrementar la eficiencia del sistema

Tenemos que tener en cuenta que la recaudación de impuestos para el pago de la sanidad (al igual que otros servicios públicos) se ve afectada por el fraude fiscal (enorme en España), y en nuestro territorio el compromiso de las empresas con el estado es muy bajo. Todos sabemos de noticias sobre evasión de impuestos, paraísos fiscales y cuentas en B...por lo tanto la solución es sencilla: el sistema SI es sostenible, pero la falta de transparencia y el abuso fiscal hace que NO lo sea.Casi todas las empresas del IBEX 35 tienen vinculación patrimonial con empresas domiciliadas en paraísos fiscales.

Por lo tanto, tenemos dos circunstancias que hacen que la sostenibilidad se tambalee: por un lado si se privatiza la sanidad muchas empresas se verán beneficiadas al aumentar sus ventas (esto como casi todo es al fin y al cabo un negocio) y por otro lado la falta de ingresos en las arcas del estado debido al fraude fiscal del sistema financiero hace que no haya suficientes recursos económicos para sufragar los gastos de esta sanidad pública, haciendo necesaria la venta a empresas privadas. Es un circulo muy vicioso y muy bonito para muchos, donde ya se sabe de antemano con casi total seguridad quien se llevará la sostenibilidad a su colección privada.

Nuria López

@nunu_l

¿La bandera de lo sostenible sirve para todo?

Después analizar el Real Decreto Ley de 2012 en pro de la sostenibilidad de nuestro maltrecho sistema nacional de salud, y de llegar a la conclusión de que lo hace tambalearse aún más, sorprende ver como se intentan implantar normas regionales de dudosa honestidad (y que a veces rozan lo absurdo) para proteger la solvencia de su sistema sanitario. Buceando en las noticias publicadas en el último mes relacionadas con el tema, da la impresión de que en este terreno todo vale si se enarbola la bandera de lo sostenible, de la economía, de "con-esto-saldremos-de-la-crisis".

Renovar la tarjeta sanitaria contribuye al desarrollo sostenible del sistema, ¿lo sabías?.

En Cataluña se pretende implantar desde primeros de marzo una tasa para renovar la tarjeta sanitaria en caso de robo, pérdida o deterioro. Dicha renovación es gratis si está motivada por cuestiones técnicas. ¿Cuáles son? Si la administración se equivoca en el domicilio, el nombre o el sexo del "asegurado"... todo un chollo. En la Consejería y en el Catsalut han hecho cuentas y tienen previsto ahorrar con esta medida. Si el año pasado se renovaron 677.000 tarjetas y por 400.000 de ellas podría haberse cobrado la tasa (7 euros), la recaudación sería de 2,8 millones de euros. Dicho así parece mucho dinero, pero la realidad es que para mejorar la solvencia de un sistema sanitario no es suficiente. Si lo comparamos con el ahorro que supone la utilización de medicamentos genéricos en Estados Unidos esta cifra queda bastante deslucida: 217.000 millones de dólares en 2012 (158.660 millones de euros). 

Pensemos en el ahorro proporcional que supondría para nuestro sistema si hiciéramos como los estadounidenses. No deberíamos copiar muchas más cosas sobre su manera de gestionar el sector salud, es cierto, aunque en este campo debemos reconocerles el mérito. Como bien narraba Vicente Baos en su bitácora, ya en 2011 su porcentaje de uso de genéricos era el 78% del total de recetas que se emitían en el país. Esta cifra se prevé en aumento gracias a que su política del medicamento contempla que los genéricos sustituyan a la marca comercial una vez expira su patente. Un 80% de las prescripciones de ese medicamento deberán ser de su genérico en los 6 meses siguientes al fin de la patente. Sin embargo en nuestro país continuamos utilizando los genéricos en porcentajes ridículos en comparación con el resto de Europa (por si a alguien le apetecen ejemplos más cercanos a nuestro contexto): un 36% de uso en España frente al 60% de media europea. Una cifra irrisoria que parece ir en descenso, ¿por qué?. 

Nuestro gobierno no establece normas que fomenten lo verdaderamente útil para hacer sostenible al sistema y se centra en medidas absurdas y que comprometen la equidad. Siete euros por renovar la tarjeta sanitaria no parecen muchos, pero puede ser algo prohibitivo para una familia sustentada mediante una pensión mínima, que en ese momento debe elegir entre la tarjeta o la comida diaria. Si elige la comida se está quitando la atención sanitaria que le brinda la tarjeta obligatoria.

Seguimos caminando hacia estrategias equivocadas...

Necesitamos un gobierno comprometido con la eficiencia, con la calidad, la solidaridad y la equidad. Necesitamos más fórmulas justas dentro del cubo de la sostenibilidad, no necesitamos normas con afán recaudatorio. Hay otras estrategias perpetradas en el último mes como no reconocer a los profesionales no estatutarios el descanso tras las guardias con motivo de la crisis (Madrid), o introducir servicios fuera de cartera pública (como oftalmológicos u odontológicos) a "precios públicos" pero provistos por entidades privadas (nuevamente Cataluña). Afortunadamente la primera medida se ha llevado al Tribunal Constitucional (lee la noticia aquí). La reivindicación parece sólo orientada al agravio comparativo establecido entre funcionarios y personal laboral, pero la realidad es que un profesional obligado a trabajar sin descanso ofrece una atención de menor calidad y ello va en detrimento de la eficiencia y la equidad. La segunda está siendo estudiada (noticia aquí), pero parece un arma de doble filo disfrazada de "medida de apoyo social". No se establece qué servicios serán ni cuanto costarán. Volvemos a lo mismo de antes, una familia con escasos recursos no prioriza su gasto para servicios por los cuales tenga que pagar, ¿suena de algo la ley de cuidados inversos? A la Consejería de Salud catalana, y a Boi Ruíz, le suena a dinero líquido, igual que la medida de las tarjetas.

Patricia Ferre

@la_pafecu

A vueltas con el Real Decreto 16/2012 (3): Una cartera de servicios...¿dividida?

By Nuria L.

Ya lo dice el refranero español popular: "divide y vencerás" Esa es la sensación que una tiene cuando lee el Real Decreto-ley 16/2012, porque el sistema de salud que conocíamos hasta ahora ha mutado y se ha roto, pero no de una manera que abogue por la equidad y la sostenibilidad. Cuando se aumentan las diferencias entre clases sociales y la desigualdad entre la población, se crea un hueco difícil de cerrar en el futuro, y es que crear es mucho más sencillo que deshacer lo creado.

En las dos últimas entradas hablábamos de la población cubierta (ahora asegurada) y de la financiación de este "nuestro" sistema. Dediquemos ahora esta nueva entrada a ver que ha pasado con la cartera de servicios ofertada.

Nuestro sistema de salud ha descompuesto una cartera de servicios única en tres cajas, que desde mi punto de vista favorece la desigualdad entre los ciudadanos. Estos tres grupos son:

• Cartera común básica de servicios asistenciales del SNS: en ella se agrupan las actividades de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o sociosanitarios y el transporte urgente. La financiación es completamente gratuita.

• Cartera común de servicios suplementaria del SNS: incluye las prestaciones que tengan una provisión de dispensación ambulatoria. Supone gasto de bolsillo al asegurado. Esta cartera incluye prestación farmacéutica, ortoprotésica, productos dietéticos y transporte sanitario no urgente.

• Cartera común de servicios accesoria del SNS: se incluyen aquella actividades, servicios o técnicas que no se consideren esenciales y/o que son coadyuvantes en la mejora del usuario. Suponen gasto de bolsillo.

Cada comunidad autónoma tiene potestad para aprobar que servicios se incluyen en cada cartera, lo cual por un lado da flexibilidad a la gestión, pero por otro puede desencadenar desigualdades entre comunidades en la oferta de servicios. Este Real Decreto-ley "urgente" para garantizar la "sostenibilidad" del sistema, hace que peligrosamente la posibilidad de que los aspectos políticos sean más importantes que los técnicos sea real. 

El sistema sanitario es en si mismo un determinante de salud, por lo tanto dependiendo de como se estructure y sea diseñado, la población gozará de una mayor calidad asistencial que repercutirá en su propio bienestar. Por ello la creación de carteras de servicios con financiación de bolsillo "catastrófica" repercute de manera negativa al acceso de estos servicios.

Es cierto que el cambio, la transformación y adaptación del sistema de salud es necesario en una nueva sociedad con una demanda distinta (mayor), con un incremento de las patologías crónicas y un poder adquisitivo decreciente, pero este cambio no debe hacer que la inequidad organizativa crezca. 

La OCDE alerta del deterioro de la salud de los españoles, debido al aumento de las listas de espera (algunos enfermos no llegan a operarse), aumento de los copagos "re-pagos"que penalizan al final a las personas con renta más baja y disminución de la cartera de servicios ofertada. Vamos por un camino tendente a la separación de clases (siempre las hubo...) que daña el estado de bienestar. El sistema de salud será (puede serlo) sostenible si se toman medidas adecuadas, que no se basan en la privatización y recorte de recursos. Hablaremos en las próximas entradas de cuales son estas medidas y como se pueden llevar a la práctica.

Nuria López

@nunu_l

A vueltas con el Real Decreto 16/2012. ¿Es sostenible la cobertura universal?

El 24 de Abril del 2012 se publica en el BOE el Real Decreto- ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.
Este Decreto- Ley va a realizar cambios en el Sistema Sanitario Español incidiendo en cada una de las dimensiones de la sostenibilidad que se explicaban en el anterior post:

• La cobertura poblacional: anulación de la universalidad de la asistencia sanitaria 
• La prestación de servicios: regulación de la cartera de servicios 
• Los costes de estos servicios: introducción de nuevas formas de copago

A lo largo de varios post, diseccionaremos la ley y analizaremos qué medidas van a modificar las aristas de nuestro cubo y cuáles son realmente efectivas.
Ahí va la primera entrega…

El Real Decreto 16/2012 y la pérdida de universalidad

La introducción de la condición de asegurado en el Sistema Nacional de Salud marca el fin de la exclusión de la asistencia sanitaria pública a inmigrantes “sin papeles”, realizando una excepción con la asistencia a urgencias y en el caso de menores de 18 años y embarazadas

universalidad de la cobertura sanitaria. A partir de ese momento la titularidad del derecho queda supeditada al cumplimiento de ciertos requisitos vinculados a la participación en el mercado laboral,

Esta medida, según el gobierno, viene marcada por la necesidad de disminuir el gasto sanitario, llegando incluso a cifrar el posible ahorro en 500 millones de euros (cifra absolutamente disparatada teniendo en cuenta que la cantidad de inmigrantes irregulares en España es entre 0,3% y 1,9% según la ONG Médicos del mundo) y de combatir el llamado “turismo sanitario” (que no es realizado por inmigrantes en situación irregular)

¿Es realmente efectiva esta medida?

Más allá de juicios morales y jurídicos que hablan de lo inhumano de la medida, del derecho a la salud, del pago de los impuestos directos por parte del colectivo inmigrante, del valor integrador de nuestro sistema sanitario, etc (podríamos llenar el blog de razones éticas por las que esta medida es una aberración), podemos dar diferentes argumentarios de corte económico (nos remitimos a la dimensión económica ya que esta es la razón a la que alude el gobierno para poner en marcha esta medida) para concluir que ésta no va a disminuir el gasto sanitario.

1. El gasto sanitario de la población inmigrante es más bajo que el de la población española, por 2 razones fundamentales:

• El perfil del inmigrante es un hombre joven y sano. Según los datos del INE de Julio de 2013 el perfil mayoritario del inmigrante es el de un hombre de entre 25 y 44 años. No podemos olvidar que la mayor parte de la migración de esta país es por razones económicas, por lo que son personas sanas y en edad de trabajar. Por otro lado, en muchos casos tienen que realizar un largo y duro viaje hasta alcanzar tierras españolas al que sólo sobreviven los jóvenes y sanos. 
• La utilización de los servicios sanitarios españoles por los inmigrantes son ostensiblemente menor que la de la población nacional. Hay multitud de estudios que ponen en relieve este hecho. Entre ellos, destacamos un en un estudio multicéntrico publicado en 2009 en Gaceta sanitaria, donde se confirma que el colectivo inmigrante utiliza menos la mayoría de los servicios sanitarios que el colectivo autóctono, siendo la consulta del médico de familia y la hospitalización donde se encuentran los hallazgos más heterogéneos. 

2. Determinadas enfermedades crónicas o enfermedades agudas en fase inicial no tratadas pueden convertirse en un problema agudo que genere mayores costes a largo plazo, o incluso, en un grave problema de Salud Pública. Un ejemplo de esto puede verse con el SIDA, donde los estudios señalan un aumento de los costes a medio- largo plazo
3. La asistencia en Urgencias es más cara que la Atención Primaria 

Concluyendo...

Por lo cual podemos afirmar que el excluir a este colectivo de la asistencia sanitaria no es una buena medida económica ni mucho menos va a garantizar la sostenibilidad de nuestro sistema de salud, por dos razones:
1. Negarles la asistencia a los inmigrantes en situación irregular puede traer más costes que ahorros
2. La solvencia y la sostenibilidad de un sistema sanitario no va a depender de disminuir la cobertura sino de aumentar la eficiencia. Esto se traduce en su capacidad de tomar decisiones y adoptar prestaciones costo- efectivas y no en seguir disminuyendo progresivamente el presupuesto o los recursos de éste. No consiste en acortar la aristas del cubo sino en mirar dentro de él y hacerlo eficiente (sostenibilidad interna). 

No se pueden disfrazar decisiones políticas de claro corte ideológico neoliberal como medidas de supervivencia ante la crisis y hacernos creer que son un intento de salvaguardar nuestro maltrecho Estado del Bienestar. La exclusión del colectivo inmigrante de la Sanidad Pública es una medida que abre la puerta a la exclusión de las personas por su nivel socioeconómico, etnia o lugar de procedencia, representando un trampolín para el aumento de las desigualdades en salud.
De esta manera, se introduce un cambio de paradigma en lo que hasta ahora había regido nuestro sistema de salud. Se introduce una brecha en la universalidad que quién sabe a dónde nos llevará. Como dice Vicent Navarro en el prólogo del libro Lo que está en juego: “La población debe ser consciente de lo que está en juego: un derecho esencial como la sanidad pública y la salud que, fruto de largas luchas populares, está reconocido en los documentos legislativos” 

Vicky López

@vickyloru

¿Por qué Sostenibilidad Cúbica?

  Si asumimos que la sostenibilidad del sistema sanitario en términos genéricos (y no tan técnicos) es su capacidad de perdurar en el tiempo sin tener que renunciar a sus objetivos para mejorar la salud de la sociedad; una de los premisas inquebrantables de un Sistema Nacional de Salud debería ser la cobertura universal, es decir, propiciar que toda la población tenga acceso a dicho sistema en condiciones de calidad y equidad suficientes. Según la OMS, en el camino hacia la cobertura universal todos los países deben plantearse tres cuestiones fundamentales:

• ·¿Cómo se tiene que financiar el sistema sanitario?

• ·¿Cómo se pueden proteger a las personas de las consecuencias financieras de la enfermedad y del pago de los servicios sanitarios?

• ·¿Cómo se  puede fomentar el uso óptimo de los recursos disponibles?

  Es fácil darse cuenta de que la financiación tiene un peso específico importante, pues dependiendo de los recursos financieros disponibles, y de la manera de distribuirlos, la cobertura universal será alcanzable o no. Resulta imprescindible que los gobiernos fomenten la recaudación de fondos a través de una fuente estable (prepago) y que éstos se pongan en común para sufragar los costes de los servicios de salud de la población (mancomunación de riesgos). Así se evita el empobrecimiento de parte de la sociedad derivado de enfermar o del uso de los servicios sanitarios.

 Fuente: OMS, 2010. " Informe sobre la Salud en el Mundo."

  Partiendo de la base de que estos fondos mancomunados son gran parte del camino hacia la cobertura universal, es necesario plantearse la forma en que se utilizan porque no son ilimitados. Incluso en los países con un alto porcentaje de financiación prepagada y mancomunada se hace imprescindible pensar en posibles combinaciones que permitan un uso eficiente de los recursos: ¿a qué población cubrimos?, ¿qué variedad de servicios ofertaremos? y ¿qué proporción del coste total  pagará cada individuo?. Estos tres elementos podrían colocarse en las 3 dimensiones de un cubo hipotético (figura 1), y dependiendo de cómo se avance o retroceda en estos ejes se llegará al óptimo de cobertura universal o no.

       

  De aquí parte el nombre de "Sostenibilidad cúbica", de cómo propiciar que el sistema sea sostenible  creando buenas combinaciones de estas 3 dimensiones del cubo: a quién cubrir, con cuanto co-pago y qué servicios ofertar.

  Tras este planteamiento podría pensarse que el concepto de sostenibilidad cúbica es lo mismo que sostenibilidad financiera. No es realmente así. Como ya se ha comentado la financiación tiene un peso específico importante pero no lo es todo. Que el sistema funcione también depende del compromiso de la sociedad (incluyendo al Gobierno) de hacer un uso racional del sistema y del desarrollo de unos servicios de calidad adaptados a las necesidades de la población. Como bien refieren Enrique Bernal y Vicente Ortún, nuestro sistema sanitario se está deteriorando por una falta de liderazgo y compromiso político. Intentan hacer el sistema sostenible sólo desde el  punto de vista financiero: reduciendo cobertura y oferta de servicios, pero ampliando la participación de los individuos en los pagos. En lugar de pensar en cuáles son las necesidades reales de la población y buscar la manera de combinar proporcionalmente los ejes para alcanzar sus objetivos.

  Una vez desvelado el misterio del nombre del blog, damos paso a las reflexiones sobre la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, a veces desde la perspectiva cúbica y otras no tanto...

Patricia Ferre

@la_pafecu

 

¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?

by pkuczy 

Desde hace años la palabra "sostenibilidad" se ha incluido en todos los análisis, cánticos, jornadas y proclamas que tenían relación con el sistema sanitario.

Fundaciones dedicadas a maximizar los beneficios y defender los negcios de la sanidad privada se alzan como garantes de la sostenibilidad del sistema, asociaciones en defensa de la sanidad pública plantean medidas para hacer la sanidad sostenible, la Organización Mundial de la Salud marca líneas que pueden ser una ayuda para lograr dicha sostenibilidad, e incluso el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publica un Real Decreto clave para la situación actual de nuestro sistema sanitario bajo el título de "Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de prestaciones".

Pero, ¿de qué hablamos realmente cuando hablamos de sostenibilidad del sistema sanitario? Desde un punto de vista técnico, podríamos hablar de que existen dos tipos principales de sostenibilidad: 

1) sostenibilidad externa: se trata de los recursos que la sociedad está dispuesta a dedicar al funcionamiento del sistema sanitario para qué este funcione. Tradicionalmente es algo que ha dependido de las personas que estuvieran en el gobierno, a pesar de lo cual el debate sobre la sostenibilidad siempre se ha tratado de pintar de un cierto tinte técnico cuando en realidad se trata de un compromiso político; bien de los políticos que estén ostentando cargos de responsabilidad o bien de la sociedad ejerciendo poder político para reclamar compromisos colectivos con la financiación del sistema. 

2) sostenibilidad interna: aborda cómo se pueden combinar los recursos materiales, financieros y los profesionales para obtener, con unos recursos dados, los mejores resultados en el desempeño del sistema sanitario a través de los servicios de salud. En este ámbito se han desarrollado muchas iniciativas y medidas -menos de las necesarias o, al menos, con peores resultados de los deseables- para ganar eficiencia en los sistemas de salud; diferentes formas de gestión, financiación selectiva de medicamentos, recortes en la cartera de prestaciones,...

Además de estos dos aspectos, J.R. Repullo y A. Segura señalaban ya en 2006, en un artículo publicado en la Revista Española de Salud Pública, habría que añadir una Salud Pública que ejerciera un papel transversal para ser el eje que guiara las actividades sanitarias y sociales encaminadas a la búsqueda de salud.

Esta división entre sostenibilidad externa y sostenibilidad interna no debe ser entendida como dos apartados estancos sin relación, pero dado el panorama actual en el que proliferan multitud de informes (supuestamente) técnicos que abordan la sostenibilidad interna y externa, saber diferenciar de qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad puede ser un buen punto de partida. Para no vestir de técnico lo que es político y para no politizar lo que puede tener una respuesta más técnica. 

Detrás de la separación de ambas esferas se encuentra la playa a la cual quiere llegar este blog que nace hoy y morirá dentro de unos meses y que mientras tanto pretende ir planteando algunas reflexiones sobre la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, la cobertura que ofrecen y los servicios que prestan.

¿El porqué del nombre del blog?... eso en la próxima entrada...