A vueltas con el Real Decreto 16/2012. ¿Es sostenible la cobertura universal?

El 24 de Abril del 2012 se publica en el BOE el Real Decreto- ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.
Este Decreto- Ley va a realizar cambios en el Sistema Sanitario Español incidiendo en cada una de las dimensiones de la sostenibilidad que se explicaban en el anterior post:

• La cobertura poblacional: anulación de la universalidad de la asistencia sanitaria 
• La prestación de servicios: regulación de la cartera de servicios 
• Los costes de estos servicios: introducción de nuevas formas de copago

A lo largo de varios post, diseccionaremos la ley y analizaremos qué medidas van a modificar las aristas de nuestro cubo y cuáles son realmente efectivas.
Ahí va la primera entrega…

El Real Decreto 16/2012 y la pérdida de universalidad

La introducción de la condición de asegurado en el Sistema Nacional de Salud marca el fin de la exclusión de la asistencia sanitaria pública a inmigrantes “sin papeles”, realizando una excepción con la asistencia a urgencias y en el caso de menores de 18 años y embarazadas

universalidad de la cobertura sanitaria. A partir de ese momento la titularidad del derecho queda supeditada al cumplimiento de ciertos requisitos vinculados a la participación en el mercado laboral,

Esta medida, según el gobierno, viene marcada por la necesidad de disminuir el gasto sanitario, llegando incluso a cifrar el posible ahorro en 500 millones de euros (cifra absolutamente disparatada teniendo en cuenta que la cantidad de inmigrantes irregulares en España es entre 0,3% y 1,9% según la ONG Médicos del mundo) y de combatir el llamado “turismo sanitario” (que no es realizado por inmigrantes en situación irregular)

¿Es realmente efectiva esta medida?

Más allá de juicios morales y jurídicos que hablan de lo inhumano de la medida, del derecho a la salud, del pago de los impuestos directos por parte del colectivo inmigrante, del valor integrador de nuestro sistema sanitario, etc (podríamos llenar el blog de razones éticas por las que esta medida es una aberración), podemos dar diferentes argumentarios de corte económico (nos remitimos a la dimensión económica ya que esta es la razón a la que alude el gobierno para poner en marcha esta medida) para concluir que ésta no va a disminuir el gasto sanitario.

1. El gasto sanitario de la población inmigrante es más bajo que el de la población española, por 2 razones fundamentales:

• El perfil del inmigrante es un hombre joven y sano. Según los datos del INE de Julio de 2013 el perfil mayoritario del inmigrante es el de un hombre de entre 25 y 44 años. No podemos olvidar que la mayor parte de la migración de esta país es por razones económicas, por lo que son personas sanas y en edad de trabajar. Por otro lado, en muchos casos tienen que realizar un largo y duro viaje hasta alcanzar tierras españolas al que sólo sobreviven los jóvenes y sanos. 
• La utilización de los servicios sanitarios españoles por los inmigrantes son ostensiblemente menor que la de la población nacional. Hay multitud de estudios que ponen en relieve este hecho. Entre ellos, destacamos un en un estudio multicéntrico publicado en 2009 en Gaceta sanitaria, donde se confirma que el colectivo inmigrante utiliza menos la mayoría de los servicios sanitarios que el colectivo autóctono, siendo la consulta del médico de familia y la hospitalización donde se encuentran los hallazgos más heterogéneos. 

2. Determinadas enfermedades crónicas o enfermedades agudas en fase inicial no tratadas pueden convertirse en un problema agudo que genere mayores costes a largo plazo, o incluso, en un grave problema de Salud Pública. Un ejemplo de esto puede verse con el SIDA, donde los estudios señalan un aumento de los costes a medio- largo plazo
3. La asistencia en Urgencias es más cara que la Atención Primaria 

Concluyendo...

Por lo cual podemos afirmar que el excluir a este colectivo de la asistencia sanitaria no es una buena medida económica ni mucho menos va a garantizar la sostenibilidad de nuestro sistema de salud, por dos razones:
1. Negarles la asistencia a los inmigrantes en situación irregular puede traer más costes que ahorros
2. La solvencia y la sostenibilidad de un sistema sanitario no va a depender de disminuir la cobertura sino de aumentar la eficiencia. Esto se traduce en su capacidad de tomar decisiones y adoptar prestaciones costo- efectivas y no en seguir disminuyendo progresivamente el presupuesto o los recursos de éste. No consiste en acortar la aristas del cubo sino en mirar dentro de él y hacerlo eficiente (sostenibilidad interna). 

No se pueden disfrazar decisiones políticas de claro corte ideológico neoliberal como medidas de supervivencia ante la crisis y hacernos creer que son un intento de salvaguardar nuestro maltrecho Estado del Bienestar. La exclusión del colectivo inmigrante de la Sanidad Pública es una medida que abre la puerta a la exclusión de las personas por su nivel socioeconómico, etnia o lugar de procedencia, representando un trampolín para el aumento de las desigualdades en salud.
De esta manera, se introduce un cambio de paradigma en lo que hasta ahora había regido nuestro sistema de salud. Se introduce una brecha en la universalidad que quién sabe a dónde nos llevará. Como dice Vicent Navarro en el prólogo del libro Lo que está en juego: “La población debe ser consciente de lo que está en juego: un derecho esencial como la sanidad pública y la salud que, fruto de largas luchas populares, está reconocido en los documentos legislativos” 

Vicky López

@vickyloru

¿Por qué Sostenibilidad Cúbica?

  Si asumimos que la sostenibilidad del sistema sanitario en términos genéricos (y no tan técnicos) es su capacidad de perdurar en el tiempo sin tener que renunciar a sus objetivos para mejorar la salud de la sociedad; una de los premisas inquebrantables de un Sistema Nacional de Salud debería ser la cobertura universal, es decir, propiciar que toda la población tenga acceso a dicho sistema en condiciones de calidad y equidad suficientes. Según la OMS, en el camino hacia la cobertura universal todos los países deben plantearse tres cuestiones fundamentales:

• ·¿Cómo se tiene que financiar el sistema sanitario?

• ·¿Cómo se pueden proteger a las personas de las consecuencias financieras de la enfermedad y del pago de los servicios sanitarios?

• ·¿Cómo se  puede fomentar el uso óptimo de los recursos disponibles?

  Es fácil darse cuenta de que la financiación tiene un peso específico importante, pues dependiendo de los recursos financieros disponibles, y de la manera de distribuirlos, la cobertura universal será alcanzable o no. Resulta imprescindible que los gobiernos fomenten la recaudación de fondos a través de una fuente estable (prepago) y que éstos se pongan en común para sufragar los costes de los servicios de salud de la población (mancomunación de riesgos). Así se evita el empobrecimiento de parte de la sociedad derivado de enfermar o del uso de los servicios sanitarios.

 Fuente: OMS, 2010. " Informe sobre la Salud en el Mundo."

  Partiendo de la base de que estos fondos mancomunados son gran parte del camino hacia la cobertura universal, es necesario plantearse la forma en que se utilizan porque no son ilimitados. Incluso en los países con un alto porcentaje de financiación prepagada y mancomunada se hace imprescindible pensar en posibles combinaciones que permitan un uso eficiente de los recursos: ¿a qué población cubrimos?, ¿qué variedad de servicios ofertaremos? y ¿qué proporción del coste total  pagará cada individuo?. Estos tres elementos podrían colocarse en las 3 dimensiones de un cubo hipotético (figura 1), y dependiendo de cómo se avance o retroceda en estos ejes se llegará al óptimo de cobertura universal o no.

       

  De aquí parte el nombre de "Sostenibilidad cúbica", de cómo propiciar que el sistema sea sostenible  creando buenas combinaciones de estas 3 dimensiones del cubo: a quién cubrir, con cuanto co-pago y qué servicios ofertar.

  Tras este planteamiento podría pensarse que el concepto de sostenibilidad cúbica es lo mismo que sostenibilidad financiera. No es realmente así. Como ya se ha comentado la financiación tiene un peso específico importante pero no lo es todo. Que el sistema funcione también depende del compromiso de la sociedad (incluyendo al Gobierno) de hacer un uso racional del sistema y del desarrollo de unos servicios de calidad adaptados a las necesidades de la población. Como bien refieren Enrique Bernal y Vicente Ortún, nuestro sistema sanitario se está deteriorando por una falta de liderazgo y compromiso político. Intentan hacer el sistema sostenible sólo desde el  punto de vista financiero: reduciendo cobertura y oferta de servicios, pero ampliando la participación de los individuos en los pagos. En lugar de pensar en cuáles son las necesidades reales de la población y buscar la manera de combinar proporcionalmente los ejes para alcanzar sus objetivos.

  Una vez desvelado el misterio del nombre del blog, damos paso a las reflexiones sobre la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, a veces desde la perspectiva cúbica y otras no tanto...

Patricia Ferre

@la_pafecu