Siguiendo la perspectiva de reflexionar sobre la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) a la luz de la cobertura sanitaria, vamos por la segunda dimensión del “cubo” propuesto por la OMS: el copago. Este concepto se refiere a los gastos directos de bolsillo de los usuarios en el momento de utilizar los servicios y/o tecnologías sanitarias. Tratase de una forma complementaria de financiación del sistema sanitario, cuestionada por algunos ciudadanos que incluso lo llaman de “RE-pago” y argumentan que ya contribuyen financieramente a través de los impuestos.
Liana Della Vecchia
El COPAGO tiene como objetivo la racionalización y corresponsabilidad financiera del usuario en el uso de los servicios, pues supone compartir los costes para sostener el sistema de salud. Además, tiene la intención de reducir el uso abusivo e innecesario de los servicios y tecnologías de salud. La financiación del SNS se da por la recaudación de impuestos en cajas mancomunadas, de modo que toda la población comparte los riesgos económicos. Por otro lado, en los copagos las personas están expuestas a riesgos financieros, pues necesitan tener disponible algún presupuesto para utilizar los servicios y/o las tecnologías, pudiendo conllevar a la inhibición de su uso, mismo cuándo se los necesite. Sobre todo en épocas de crisis, con el aumento de desempleo y de la desigualdad, situaciones en las cuales la salud de la población tiende a deteriorarse.
España está viviendo el proceso de reforma sanitaria por la necesidad de reducción de gastos públicos, teniendo cambios significativos con el Real Decreto-ley 16/2012, como el incremento de copago de los medicamentos. Hasta el momento, solo hay copago de fármacos, aunque hubo la propuesta de su ampliación hacia los medicamentos hospitalarios y del transporte no urgente, que no fueron puestas en práctica (¡y ojalá que no sean!).
El copago de medicamentos de los trabajadores activos aumentó de 40% a 50% y 60% (según los presupuestos) sin aportación máxima mensual. Los pensionistas pasan de no pagar nada por los medicamentos a pagar 10% del precio, con una aportación máxima mensual de 8€ y 18€, según los ingresos, conforme la tabla abajo:
Se cuestiona sobre la efectividad real de la introducción del copago. Estudios basados en evidencia demuestran que existe una disminución de la frecuentación y cómo consecuencia el agravamiento de algunos estados de salud, incrementando la utilización de las emergencias hospitalarias, que son servicios de mayor gasto en el sistema. Esto genera la sustitución de unos servicios por otros, aumento de la recaudación y de la inequidad en el acceso. Es una estrategia que reduce la “demanda” inapropiada, pero también la apropiada, incrementando riesgos de salud, sobre todo para las condiciones crónicas.
En lugar de instaurar o aumentar los copagos, se podría establecer cambios en la gestión de estos recursos, ampliar estrategias de recaudación financiera (mejorar la fiscalización tributaria, sobre todo referente a los altos ingresos), así como promover la concienciación para el uso racional de los recursos sanitarios. Además, sería interesante conocer y analizar los posibles motivos de la hiperfrecuentación, la hipermedicalización y los altos costes sanitarios para intervenir en esos aspectos.
1) ¿Estamos respondiendo de manera adecuada y eficiente a las demandas?
2) ¿Se promueven estrategias de autocuidado a los usuarios o se estimula una relación de dependencia del sistema?
3) ¿Se promueve la concientización para el uso racional de los recursos?
4) ¿Qué uso se hace de los medicamentos en nuestra sociedad?
5) ¿Es posible abordar de manera integral las demandas con el tiempo disponible en las visitas?
6) ¿Qué es lo que de verdad incrementa los costes sanitarios?
Una de las principales causas del incremento de gasto sanitario se debe a la incorporación de nuevas tecnologías. Con respeto a los copagos farmacéuticos, a mí me sorprende que todavía se puedan prescribir medicamentos de marcas comerciales cuándo ya existen sus genéricos y que se incorporen nuevas tecnologías sin antes evaluar su coste-efectividad y su “real innovación”. Esta sería una herramienta fundamental para la toma de decisiones en la gestión sanitaria, para evitar despilfarros, racionalizar los recursos y garantizar la sostenibilidad del sistema hacia el retorno de la cobertura universal. 
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